慢性呼吸衰竭的辨治探索.pdfVIP

．28． 2009年中华中医药学会内科分会中医内科临床科学研究专题研讨会论文汇编 额头汗出、肢体松懈瘫软等。因此，在制定证候诊断标准时，应注意根据不同的时点全面动 态地采集临床信息，在此基础上将各时点常见的可以作为诊断依据的四诊信息纳入标准的条 目中，这样才能保证证候诊断标准的客观准确，并体现与疾病诊断标准内涵之区别以及证候 的时空性特征。作为典型的发作性疾病，可以考虑建立不同期的证候诊断标准，如发作期、 缓解期分别制定相关证候要素的诊断标准，以提高证候判断的准确性。如：痫病的证候诊断 标准可以分期制定，与痰证相关的四诊信息在发作期和缓解期可有所不同，根据各期证候要 素相关四诊信息编制证候诊断量表，将提高证候诊断的特异性。 慢性呼吸衰竭的辨治探索 张晓梅1 肖培新2 (1．北京中医药大学东方医院呼吸科，北京，100078；2．中国中医药出版社，北京，100027) 几乎所有的慢性呼吸疾病发展到晚期都会有呼吸衰竭发生，如哮喘、慢阻肺、肺间质 纤维化等等。这类患者常因急性感染而加重引起急性呼吸衰竭，极易引起死亡。这类患者即 使在没有急性感染的缓解期也会有慢性呼吸衰竭的存在，身体处于脆弱的代偿期。其病机为 痰浊、瘀血与水饮互阻，肺脾肾亏虚，病变首先在肺脾肾，及于心肝。慢性呼吸衰竭在缓解 期中医药的治疗要抓住痰、瘀、饮、虚四个关键点，综合辨证施治。 1．病机认识 慢性呼吸衰竭临床表现以气短、喘息、呼吸急促表浅、“动则喘剧”为主，伴有咳嗽、 咯痰、胸闷、心慌、口唇紫暗、面浮肢肿等。其病机多为久喘之体，肺脾肾虚，痰浊、瘀血、 水饮内阻而成本虚标实之候；由于反复感受外邪，致使病情进行性加重，以肺、脾、肾亏虚 为主，累及于心、肝，气血阴阳均受损。 1．1痰浊 患者多为久病，耗伤正气，肺、肾、脾、心气阴大衰，卫外不固，更易遭受外邪，外邪 犯肺，肺失宣降，痰浊内生。痰浊阻肺，困遏脾土，蒙闭清窍，不仅导致呼吸困难，甚至闭 阻气道出现呼吸停止甚至神志昏蒙等危急重症险象，临床变化多端。此痰浊多为老痰、顽痰， 常表现为舌苔厚腻等。 1．2瘀血 肺与心同居上焦，心主血脉，肺主气司呼吸，且主治节而朝百脉。肺脏受损，无论肺气 虚，还是肺气郁阻，皆可致血行不利，发生瘀血。此外，肺气失宣，通调失职，痰浊由生， 痰凝血脉，痰瘀互结，闭阻肺脉，更可加重病情，致使该病病深至痼，临床上每见除咳嗽、 咯痰、气短、喘息之外，尚见面色晦暗，唇甲紫绀，舌质及舌下络脉紫暗等，发作期更为明 显。慢性呼吸衰竭时常伴有肺动脉高压，病情常已经发展至肺心病阶段，瘀血阻于肺及心， 常见气短喘息甚则不能平卧，甚则胸中憋闷或疼痛，面颊及四肢末端紫绀，颈侧青筋暴露心 2009年中华中医药学会内科分会中医内科临床科学研究专题研讨会论文汇编 ．29． 慌心悸，下肢水肿。伴有二氧化碳储留的二型呼吸衰竭，瘀阻象尤为明显，常伴有胃肠道出 血。 1．3水饮 肺为上焦，主通调水道，上焦如雾，肺气与水液如雾布散濡养全身。肺脏受损，肺气虚 或肺气郁阻都使得肺之宣发与肃降失调、水津通调输布失常，水饮内停，水饮内停首先停于 心肺上焦再及肝肾下焦。慢性呼吸衰竭水饮内停于肺则见喘息咳逆、痰色自如沫；水饮内停 于心可见气短胸闷心慌心悸；水饮内停于肝肾可见水肿，胁背肿胀、四肢浮肿不温等。 1．4虚 以肺脾肾亏虚为主，首先肺虚，再及脾肾亏虚，甚则可损心阳。肺气受伤，势必会影响 肺之宣发与肃降，痰浊壅塞，水饮瘀血内停，发为本病。肺气受损，卫外不固，外感六淫之 邪每易反复乘袭，故可诱使慢性呼吸衰竭反复发生加重。肺病及脾，子耗母气，脾失健运， 导致肺脾两虚。肺虚日久，反复外感，常见食欲不振、营养不良、患者体质差。现代医学研 究呼吸肌是呼吸运动的动力泵，呼吸肌疲劳的出现可明显早于呼吸功能衰竭，呼吸肌的萎缩 可以加重呼吸衰竭。呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩的产生，是脾肺亏虚、营养障碍、能量不足的 表现。肺病及肾，肺不主气，肾不纳气，导致喘息加剧，吸气困难，呼吸短促难续，动则更 甚。肺与心脉相通，辅助心主血脉运行，肺虚治节失职，殃及于心，心阳根于肾阳，若肾阳 不振，进一步发展则为心肾阳衰，甚至发生喘脱危候。 病变重者涉及元气和宗气的虚衰，甚至出现脾胃衰败、阴阳虚脱。慢性呼吸衰竭从肺脾 肾气虚、发展为心肾阳虚。在晚期加重时可见喘咳突然加剧，继之出现气息微弱，呼吸不规 则，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，或沉而无力