难治性GERD的定义与探讨.pdfVIP

难治性GERD的定义及探讨 赵迎盼 唐旭东 中国中医科学院西苑医院 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指胃内容物反流入食管，引起不适症 状（以烧心、反酸为其典型表现）和（或）并发症的疾病[1]，是消化系统的常见病与多发病。临床可分 为非糜烂性反流病（non erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、 巴雷特食管（Barrett’s esophagitis,BE）三种类型。西方国家的患病率大约在 20-40%之间，亚洲地 区相对较低，在 5%-17%之间。近年来，亚洲地区患病率逐年升高[2]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）被认为是治疗 GERD 的最有效、最常用的药物[3]，这个结论最开始是从 RE 的治疗研 究中总结出的。以往的研究多为 RE，近年开始关注 NERD。人们发现，仅有少数的 GERD 患者在胃镜下见 食管炎或巴雷特食管表现，多数 GERD 患者为NERD，即内镜下未见食管炎表现。在亚洲国家，这种情况 可能更为突出，NERD 可以占到 GERD 总人数的 2/3 左右。而 PPIs 对 NERD 的治疗效果远不如 RE 那么理 [3] [4-6] [7] 想 ，只有大约 30-60%的 NERD 在服用 PPIs 后症状缓解 ，有些研究数据甚至更低，仅为 30-35% ， 因而，约有一半以上的 NERD 患者对于 PPIs 治疗并不敏感。临床实践中，部分 GERD 患者的治疗变得棘 手，难治性 GERD（refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD）的概念逐渐浮出水面。 一、现有的难治性胃食管反流病的定义 国内外对难治性GERD还没有一个统一的认识，目前国外的文章对难治性GERD的定义主要有以下几种 [8]：经PPI治疗后症状仍持续的GERD；PPI每天两次、治疗4～8周，没有显效的GERD；PPI治疗过程中因 反流引起黏膜损伤或症状没有消失的GERD。国内的部分研究采用了国外学者的定义。很多研究采用了经 奥美拉唑，20mg，2次/日，8周治疗无效的定义，来源是GERD的诊断性治疗。个别学者采用了双倍剂量 [9] 的PPI，治疗12周无效的定义 。 鉴于PPIs被认为是治疗GERD最有效的药物，毫无质疑的是：只有经过了PPIs治疗无效的GERD，才有 可能定义为难治性GERD。有争议的地方在于PPIs治疗方案的不同：包括PPIs种类、剂量、每日服药次数、 服药时间四个方面带来的差异。从上可知目前难治性GERD定义的下限是：第一代PPIs（包括奥美拉唑、 兰索拉唑、泮托拉唑），标准剂量，每日一次，治疗4周；其上限是：新一代PPIs（雷贝拉唑、埃索美拉 唑），双倍剂量，每日2次，治疗12周。 值得注意的是“PPI治疗过程中因反流引起黏膜损伤或症状没有消失的GERD”的定义。在PPIs治疗 过程中，症状或镜下表现持续的患者就可以考虑难治性GERD，这是一种更为宽泛的定义。 二、对现有难治性胃食管反流病定义的思考 1、两个难治性疾病的例子 医学界已经获得公认的难治性疾病的定义或许可以作为借鉴，引发思考。难治性高血压、难治性肾 病综合征是目前研究较多的两种难治性疾病，它们的定义分别是：⑴难治性肾病综合征[10]：在激素标准 疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例，包括常复发型（含激素依赖型）和 激素无效型肾病综合征。标准激素疗通常分三个阶段来进行①首始治疗阶段强的松1mg/(kg﹒d)，口服， 疗程共8周；②缓慢减药：大剂量激素治疗8周后，不论疗效如何均应减量。每，1-2周减少原剂量的10%， 逐步将激素撤减至小剂量，即约为0.5mg/(kg·d)，改将2天药量隔天晨起顿服。对于激素无效的病人， 每周减药5mg，直到停用。对于病情缓解者，可持续用药1-2周后，按每周减药10%的量，减至维持量时 维持1-2月，逐步减量至停药；③维持治疗阶段：强的松减至小剂量[即约为隔天0.4mg/(kg·d)]时，常 复发者可服用18月时间或更长。常复发型肾综是指