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中国医科大学四平医院新技术、项目 准入申报表 中国医科大学四平医院 新技术、新项目准入申报表 项目名称 起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人 性别 民族 出生年月 职务 职称 最高学历 电话 E-mail 学科专长 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 新技术分类（自评） 一类技术 二类技术 三类技术 三级医院 技术标准 一般项目 必备 可选 重点项目 必备 可选 科室自立项目 医院重点攻关项目 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 项目可行性分析技术水平、创新程度、复杂程度、实用性、安全性等方面进行全面详细分析 本院及所在科室开展的条件（技术力量、人力配备和设施）： 社会效益、经济效益预测： 该项技术的适应症及禁忌症： 适应症： 禁忌症： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 预见的风险评估及应急处理预案： 病历随访及统计学分析方法： 终止及转化为常规技术的条件： 终止技术条件： 转化为常规技术的条件： 科室最终讨论意见： 同意申报院科技委员会审批。 科主任签字： 年 月 日 附件2 中国医科大学四平医院 新技术、新项目审批表（科教处填写） 申报科室： 科主任签字： 年 月 日 项目名称： 新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日 院伦理委员会意见 签字： 年 月 日 院科学技术委员会意见 签字： 年 月 日 备注 附件3 中国医科大学四平医院 新技术、新项目季度工作报告表 项目名称： 科室： 项目负责人： 科主任签字： 项目开展时间： 年 月 --- 年 月 开展病例：（共计 例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ………. 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： （字数不限，不够可附页）附件4 中国医科大学四平医院 新技术、新项目年度工作报告表 项目名称： 学 科 项目负责人 科主任签名 年 月 日 项目开展时间 年 月 --- 年 月 开展病例：（共计 例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ …….. 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： （字数不限，不够可附页） 附件5 中国医科大学四平医院 新技术、新项目总结报告表 编号： 项目来源 项目负责人 项目开展期间 年 月 日－ 年