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东莞市特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 文化程度 照片 联系电话 邮政编码 通信地址 身份证号 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 类别、级别： 证书编号 发证日期 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 单位组织机构代码证号 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 身份证复印件粘贴处 用人单位意见： 申请人身体状况能否适应申请考核作业项目的需要： □能 □否 违规、违法等不良记录：□无 □有 是否在期限内中断所从事持证项目的作业时间超过12个月： □否 □是 是否同意申请：□是 □否 （单位公章） 年 月 日 工作简历 培训情况 复审材料 □ 1寸正面免冠照片（3张）（表格上的除外） □ 《特种设备作业人员证》原件（正、副本） □ 用人单位《营业执照》及《组织机构代码证》复印件并加盖单位公章（1份） □ 其他 声明：本人对材料实质内容的真实性负责 项 目 备 注 A 特种设备管理 锅炉安全管理 注明作业级别 压力容器安全管理 注明作业级别 气瓶充装安全管理 注明作业级别 压力管道安全管理 注明作业级别 电梯安全管理 注明作业级别 起重机械安全管理 注明作业级别 客运索道安全管理 注明作业级别 大型游乐设施安全管理 注明作业级别 B 锅炉作业 锅炉操作 Ⅰ级（初级）、Ⅱ级（中级） 水处理作业 Ⅰ级水处理 C 压力容器作业 压力容器操作（含带压密封、罐车充装） 注明设备类别和作业级别 气瓶充装 注明气体种类和作业级别 氧舱维护 注明设备类别和作业级别 D 压力管道作业 压力管道操作（含带压密封） 注明设备类别和作业级别 E 电梯作业 机械安装维修 注明设备类别和作业级别 电气安装 注明设备类别和作业级别 电气维修 注明设备类别和作业级别 电梯司机 注明设备类别和作业级别 F 起重机械作业 机械安装维修 注明设备类别和作业级别 电气安装 注明设备类别和作业级别 电气维修 注明设备类别和作业级别 司索 注明设备类别和作业级别 指挥 注明设备类别和作业级别 司机 注明设备类别和作业级别 G 场（厂）内机动车辆作业 司机 注明设备类别和作业级别 维修 注明设备类别和作业级别 H 客运索道作业 安装 注明设备类别和作业级别 维修 注明设备类别和作业级别 司机 注明设备类别和作业级别 编索 注明设备类别和作业级别 I 大型游乐设施作业 安装 注明设备类别和作业级别 维修 注明设备类别和作业级别 操作 注明设备类别和作业级别 维修 注明设备类别和作业级别 J 特种设备焊接作业 承压焊 注明作业级别 结构焊 注明作业级别 K 安全附件维修作业 安全阀维修 注明作业级别 广东省东莞市质量技术监督局印制 广东省东莞市质量技术监督局印制