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余杭区企业四级安全生产 标准化评审申请 申请单位： 咨询单位： 申请行业： 申请专业： 申请性质： 申请日期： 年 月 日 杭州市余杭区安全生产监督管理局监制 一、基本情况表 申请单位 单位地址 单位性质 安全管理机构 员工总数 人 专兼职安全管理人员 人 特种作业 人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构 ◇企业主要负责人和安全管理员证书复印件 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评得分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 5.镇街、平台、区直有关单位意见： 负责人(签名)： （镇街、平台、区直有关单位盖章） 年 月 日 申请材料填报说明 1.本申请表由规下企业申报四级安全生产标准化时填写； 2.申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位公章； 3.“咨询单位”填写为本企业开展安全生产标准化咨询服务的单位名称，自行创建的填无； 4.“申请行业”按杭州市四级评定标准的行业分类填写；“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、轧钢专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等； 5.“申请性质”为“初次评审”或“延期”； 6.“单位性质”按照营业执照登记的内容填写； 7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。