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拖拉机驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓 名 　 性别 　 出 生日 期 　 国 籍 　 身份证明名称 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请/已具有准驾机型代号 　 档案编号 　 申告事项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照 片 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 　 辩色力 　 （医疗机构章） 年 月 日 视 力 左眼 是 否矫 正 □是 □否 右眼 □是 □否 听 力 左耳 上 肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 　 下 肢 左下肢 右下肢 申请人签字： 医生签字：