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曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表.doc
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
医保中心： 编号：
姓名 性别 年龄 半寸近照
彩色免冠 单位
名称 医保
卡号 家庭
住址 电话 申报
病种 特殊病：1、恶性肿瘤2、终末期肾病3、异体器官移植后抗排异治疗4、再生障碍性贫血5、血友病。
慢性病：1、肝硬化2、糖尿病3、系统性红斑狼疮4、严重类风湿关节炎5、冠心病6、肺心病7、慢性心力衰竭8、瘫痪9、震颤麻痹（帕金森氏病）10、重性精神病。 病史
陈述
申报人签名：
年 月 日 检查诊断报告（专科医生填写） 诊断意见：
医师签名： 科主任签名：
年 月 日 年 月 日 医院审核意见：
负责人： 医院公章：
年 月 日 所在单位意见：
负责人： 单位公章
年 月 日 说明：本表由申报人用黑色签字笔填写，一式两份，医保中心存一份，申报人存一份。
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