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萧山区特种设备作业人员证复审培训申请表 Q/HZXSJX04-07-08 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 专业工龄 贴 照 片 （二寸） 文化程度 身份证号 健康状况 联系电话 作业项目 设备名称 初领时间 原证书编号 操作项目 工作单位 单位地址 培训情况 近二年 工作状况 所在单位审核意见: 证明该申请人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要，无违规、违法等不良记录。 （单位盖章） 年 月　　日 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 是否委托办理取证手续：□是 □否 申请人（签字）： 年 月　　日 培训单位意见： 证明该申请人已经过安全、节能教育培训。 （单位盖章） 年 月　　日 身份证复印件 粘贴处 注：1.随带《证书》原件和二寸免冠近照2张，身份证复印件1份。 2.联系电话82687818 传真地址：通惠南路448号。