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莆田市互联网上网服务营业场所重新审核申请登记表 网吧编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　　　年　　月　　日 申请重新 审核单位 新法人代表一寸彩色照片 营业场所 详细地址 法人代表 网吧原安全 意见书编号 法人身份证号 联系电话 （网吧电话） 网络情况 接入网络 名称 联系电话 上网方式 □ 拨号　□ ISDN　□ ADSL □ DDN　□ 卫星 □ 帧中继　 □ ATM　 □ X.25　□ 其他（请注明）_________________ 文化部门 核准文件号 ISP接入 意见书号 IP地址 （网吧IP段） 规模 服务器数量 台 终端数 台 营业面积 M2 消防检查单位 消防文号 人员情况 身　份　证　号　码 联系电话 专、兼职 负责人 （手机号） 安全管理员 （手机号） 技术人员 （手机号） 经营人员数量 其中专职人员：________人 兼 职 人 员：_________人 安全管理员 培训证书号 技术服务 委托单位 名称 联系电话 地址 安全措施及 管理制度 管理软件名称 “过滤王”网吧安全管理软件 检测证书号码 不填 开发单位 珠海网博信息科技有限公司 县级　网安部门意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 审核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 市级网安　部门审批意见 审核人： 　　　　 审批人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日