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象山县老年公寓入住申请表 一、老人基本信息 姓 名 性别 婚姻状况 照片 籍 贯 民族 文化程度 出生年月 政治面貌 联系电话 宗教信仰 身份证号 社保卡号 原工作单位 原任职务 户口地址 现居住地址 爱好或特长 离休：□是 □否 劳模：□是 □否 重点优抚对象：□是 □否 委托人姓名 关系 工作单位 居住地址 联系电话 其他联系人姓名 关系 工作单位 居住地址 联系电话 房间意向 ： □单人间 □双人间 □三人间 □套间 43.5 m2 □套间 45.1 m2 □套间 54 m2 □套间61 m2 其他需要说明的事项： 1、以上内容由休养员及委托人填写。 2、休养员及委托人保证以上所填写信息是真实的。如遇突发情况，公寓可以与以上任一家属取得联系，均视为公寓履行了通知义务。以上信息如有变化须书面通知公寓。 休养员： 委托人： 年 月 日 管理部门意见 □不同意入住 □同意入住 号楼 室 床 审核人签名