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第十二篇 心血管系统 本章重点 本章属考试重点，近10年考过近345题。其中心力衰竭（约36题），心率失常（约36题），高血压（约20题），心包疾病和心脏损伤（约20题），休克（约47题），出题较多。考生应重点掌握；慢性心力衰竭的治疗，急性左心衰竭的抢救措施，房颤、阵发性实性心动过。 第一章 心力衰竭 重点提示 本单元近10年约考过36题，其中心功能分级2题，基本病因及诱因4题，心力衰竭的类型4题，心力衰竭的病理生理3题，心力衰竭的临床表现4题，诊断与鉴别诊断2题，慢性心力衰竭的治疗7题，顽固性心力衰竭的定义及对策1题，急性心力衰竭的临床表。 考点串讲 一、概述： 定义：心力衰竭是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态。 第一节 基本知识 一、基本病因及诱因 （2003） 基本病因 代表疾病 原发性心肌损害 冠心病 (各种病因之首)、心肌炎、心肌病及心肌代谢障碍性疾病 后负荷增加 高血压、主动脉瓣狭窄(左心)； 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等(右心) 前负荷增加 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；室间隔缺损、动脉导管未闭； 甲亢、贫血 【注意】：①前负荷也称容量负荷，是指心室舒张末期压。后负荷也称压力负荷，是指大动脉压。②左心室后负荷是指主动脉压，右心室后负荷是指肺动脉压。 诱因：感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。 1．治疗不当：主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定、β受体阻滞剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。 2．感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。 3．心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。 二、心力衰竭的病理生理 　　1.心力衰竭的代偿 心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应： 　　(1)心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。 　　(2)全身：Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。心衰激活的两个关键的神经内分泌系统是交感神经系统和肾素-血管紧张素系统。 2.心室重构 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁压力时，左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。 三、心功能分级 1.纽约心脏病协会(NYHA)分级 适于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭。（2011） Ⅰ级 体力活动不受限制。一般活动不引起疲乏、心悸、气短或心绞痛 Ⅱ级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般活动引起疲乏、心悸、气短或心绞痛 Ⅲ级 体力活动明显受限。休息时无自觉症状，小于一般活动即可引起疲乏、心悸、气短或心绞痛 Ⅳ级 完全受限，不能从事任何体力活动。休息时也有症状。 2.Killip分级 用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（2012） Ⅰ级 无肺部啰音和第三心音 Ⅱ级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 Ⅲ级 肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿) Ⅳ级 休克 3.按心力衰竭发展阶段分级 A．前心衰阶段 有心衰高危因素，但尚无心脏结构改变，也无心衰症状、体征 B．前临床心衰阶段 有心脏结构改变，但无心衰症状、体征 C．临床心衰阶段 有心脏结构改变，有心衰症状、体征 D．难治性终末期心衰阶段 积极内科治疗后仍有心衰症状 【2011年真题】下列哪项引起右室压力负荷过重 A.三尖瓣关闭不全 B.肺动脉瓣关闭不全 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压 E.严重贫血 解析：略。 【2012年真题】男性，56岁，患高血压性心脏病6年，近1年来，每天从事原有日常活动时出现心悸气短，休息后好转，判定为 A.心功能Ⅰ级 B.心功能Ⅱ级 C.心功能Ⅲ级 D.心功能Ⅳ级 E.以上都不是 解析：考点：解析。 【归纳与总结】略。 第二节 慢性心力衰竭 一、临床表现（替换成表格） 　　1.左心衰竭：主要表现为肺淤血所致的呼吸困难。 　　(1)症状：①最早出现的是劳力性呼吸困难，其次是夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和，最后是急性肺水肿（最严重）。②咳嗽、咳痰和咯血：通常为白色泡沫样痰，偶出现痰中带血，严重时出现可粉红色泡沫样痰和咯血。 (2)体征：双肺底湿啰音，支气管粘膜充血、分泌物过多、气道痉挛可引起哮鸣音；P2亢进、S3奔马律；心脏扩大。 2.右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。 　　(1)症状：由于各脏器慢性持续淤血和水肿，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和尿少、夜尿增多等。 　　(