中原大学工业与系统工程学系个人资料表_迳修读博士学位申请.docVIP

中原大學工業與系統工程學系個人資料表_逕修讀博士學位申請 1.姓　　名 （中文）　　　　　　 　　　　　　（英文） ( 一吋 ) 貼 照 片 一 張 2.性　　別 □ 男 □ 女 3.出生日期 年 月 日 4.聯絡地址： 縣(市) 鄉鎮區(市) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號之 樓 5.聯絡電話：(日)　　　　　　 　　　(夜) 　　　　 　　　　（行動電話） （電子郵件） 6.學歷： 學籍體制 學校名稱 科系 畢(肄)業成績 總平均/名次 起迄時間 研究所 自 年 月至 年 月 畢肄 業 大學 自 年 月至 年 月 畢肄 業 自 年 月至 年 月 畢肄 業 7.主要專長領域及研究方向： 8.專題發表或專業著作一覽表： 專題研究報告題目/指導教授： 　　　 其他論文(含期刊論文與會議論文)： 　　　 9.現職說明：（無者免填） 服務單位 職稱 主要職務內容 起迄時間 自 年 月至 年 月 10.工作、研究、實習等經歷說明：（請填寫最具代表性者） 服務單位 職稱 主要成就 起迄時間 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 11. 榮譽、得獎或證照等專業資格證明： 個人榮譽 　　　 獲獎記錄 　 　　　 創作、專利、發明、證照等 　　　 12.本人所填資料均係事實，如有偽造情事本人願負法律責任 (請簽名) 年 月 日 13.附件： (1)大學及碩士歷年成績單（需含系排名，學士學位應屆畢業生免繳碩士歷年成績單） (2)專題研究報告 (3)攻讀博士學位研究計畫書(4)推薦函二封（本系專用表格） 備註： 表內1~11項務請報考人以正楷逐項詳