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助理兽医师执业备案表.doc
助理兽医师执业备案表
执业助理兽医师资格证书编号 姓名 性别 照片 身份证号 毕业院校 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构
注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 本表所填写的信息必须真实、有效。
经备案后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在备案地点和备案执业范围内从事相关活动。
经备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗。
。
执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的,应当按照国家规定立即向报告,并采取隔离等控制措施,防止动物疫情扩散。
执业兽医应当定期接受继续教育,提高执业水平。
执业兽医变更受聘的动物诊疗机构重新办理备案。
执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向机关报告
签名:
年 月 日 注册部门审批意见
(盖章)
年 月 日
填表说明:
本表除外,全部由本人填写
姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
执业机构应填写单位全称。
执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物门诊、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
提交该表时应同时提交下列材料:
(1)执业助理兽医师资格证书和复印件;
(2)医疗机构出具的健康体检证明;
(3)身份证明原件和复印件;
(4)相关机构聘用证明和复印件,申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的,提供动物诊疗许可证复印件。
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