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四会市设置医疗机构申请表 申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章） 申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章） 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期　　　　　　年　　月　　日 肇庆市卫生局印制 设置医疗机构申请书 申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 申请核定项目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 可行性研究报告之一 申办单位（企事业单位、社团、公司）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 　　　　　　　　　　　　 可行性研究报告之二 医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生