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四川省凉山州药品零售（连锁）企业变更申请表 企业名称： 隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 受理通知书编号： 联系人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 四川省凉山食品药品监督管理局制 企业基本情况表 企业名称 　 隶属部门 　 连锁类型（加盟、直营） 属地状态 (城市、乡镇） 　 注册地址 仓库地址 经济性质 　 经营 方式 联系 电话 　 法定 代表人 　 职称 药品经营年限 　 企业 负责人 　 职称 　 药品经营年限 　 企业质 量负责人 　 职称 　 药品经营年限 　 门店质 量负责人 　 职称 　 药品经营年限 　 驻店药师 　 职称 　 药品经营年限 　 经营类别 处方药 　 甲类非处方药 乙类非处方药 　 经 营 范 围 　 从业人 员数 总人数 其 中 药 学 技 术 人 员 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 　 　 　 　 　 　 　 　 营业场所情况 营业场所面积（m2） 　 建筑面积 营业面积 其它面积 营业用主要设施设备 　 　 　 　 仓储情况 仓库总面积 （m2）其中 仓储主要设施设备 　常温库 阴凉库 冷库