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模板工程安全技术要求和验收 工程名称 （项目盖章） 施工单位  三、模板工程安全技术要求和验收要求 1、模板工程安全技术要求和验收表 2、模板拆除申请审批表 3、模板拆除前混凝土强度报告（检测单位提供） 4、承重支撑架搭设分项检查验收表 说明： 1、验收前先验证模板工程旗工方案和根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施，符合要求后再验收。 2、模板工程应分层（部）验收。 3、模板拆除前必须有混凝土强度报告（复印件）和进行申请审批工作。 附表12-3-1 模板工程安全技术要求和验收表 施工单位：浙江汇经建设有限公司 工程名称：山水一品B区Ⅰ标段工程 检验部位:三层梁板等 序号 验收项目 技术要求 验收结果 1 支撑系统 支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合方案要求。 支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距符合方案要求。 2 立杆稳定 立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米，按商度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设剪刀撑。 立杆间距1．2米，设纵横水平支撑及纵横剪刀撑 3 施工荷载 模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。 材料堆放均匀，荷载未超规定。 4 模板存放 各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。 模板堆放高度不超过1.5米。 5 支拆模板 支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。 立足点有脚手片固定，拆模设警戒线，专人监护，不留悬空模板。 6 混凝土强度 模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。 有砼强度报告，拆模经审批。 7 运输道路 在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。 运输通道平整牢固。 8 作业环境 模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业面应采取上下隔离措施。 预留洞口、临边进行了安全防护，作业环境良好，垂直作业有隔离措施。 验收结论意见 验收合格 （项目部盖章） 验 收 人 员 项目经理： 技术负责人： 施工员： 安全员： 验收日期： 年 月 日 附表12-3-2 模板拆除申请表清单 拆除部位 拆除日期 砼设计强度 砼试块实际强度 附表12-3-3 模板拆除申请审批表 施工单位 浙江汇经建设有限公司 工程名称 拆除部位 一层梁板 拆除日期 年 月 日 拆除部位砼设计强度等级 C25 拆除部位砼设计强度等级（mpa） 拆除理由 砼强度已达到拆模要求 审批意见 技术主管： （本人签名） 年 月 日 申请人： （本人签名）批准人： （监理工程师签名） 说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204-92）第2．4．1条或第2．4．2条规定后，才能进行。 附表12-3-4 承重支撑架搭设分项检查验收表 编号： 项目名称 搭设部位 高度 跨度 最大荷载 搭设班组 班组长 操作人员 持证人数 证书符合性 符合要求 专项方案编审程序符合性 符合要求 技术交底 情况 已交底 安全交底 情况 已交底 钢管扣件 进场前验收情况 无缺陷、无 材质、规格与方案的符合性 使用前质量检测情况 外观质量检查情况 检查内容 允许偏差 方案要求 实际质量情况 符合性 立杆间距 梁底 ＋30mm 板底 ＋30mm 步距 ＋50mm 立杆垂直度 ≤0.75%且≯60?mm 扣件拧紧 40~65N·m 立杆基础 扫地杆设置 立杆搭接方式 纵、横向水平杆 剪刀撑 垂直纵、横向 水平（高度＞4米） 其他 施工单位 检查结论 结论： 检查日期： 年 月 日 检查人员： 项目技术负责人： 项目经理： 监理单位 验收结论 结论： 验收日期： 年 月 日 专业监理工程师：