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三级民族医医院持续改进省级检查评估实施细则 一、民族医诊疗水平 (70) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.1民族医执业医师门诊诊疗行为规范，体现民族医理念和思维，得到患者认同（25分）。 1.1.1门诊医师诊疗行为规范，体现民族医理念和思维。 实地查看5名民族医执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。 医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每人扣5分；未使用民族医药治疗方法，每人扣3分。病历中未体现民族医诊断内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用民族医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。 20 1.1.2医师诊疗行为得到患者认同。 现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。（询问提纲：请问第几次就诊？医生是如何给你诊治的？都开了什么药？你感觉效果如何？） 医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。 5 1.2住院诊疗行为规范，民族医优势病种以民族医治疗为主。（25分） 1.2.1在国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个）。民族医诊疗方案在临床中得到应用。 从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历（不少于3个临床科室）。 无民族医诊疗方案或诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，不得分；未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣1分；部分执行，酌情扣分。 10 1.2.2入院病历民族医诊断资料完整。 民族医诊断资料不完整，每份病历扣0.5分。 5 1.2.3首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 1.2.4上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5 1.3积极采用民族医药方法，提高急危重症临床救治能力。（10分） 1.3.1在急危重症患者临床救治过程中，积极采用民族医药诊疗方法。 从医院信息系统随机抽查本周期评审后5份归档病历。 民族医药未参与治疗，每份病历扣2分。 5 1.3.2及时开展病例讨论，提高民族医诊治急危重症、疑难病的水平 随机抽查5个临床科室病例讨论本，抽取本周期评审后的5份归档病历。 科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无民族医内容，或民族医内容无指导作用，每份扣2分。 5 1.4开展民族医临床路径管理工作。（5分） 1.4.1 国家中医药管理局印发的民族医临床路径涉及的病种均实行民族医临床路径管理，并制定民族医临床路径实施方案。 查阅相关资料，并随机从医院提供的实行民族医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个）的相关资料。 病种数不符合要求，不得分；未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣1分。 2 1.4.2 民族医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。 从医院信息系统随机抽查本评审周期后实行民族医临床路径管理的2个病种共8份病历及相应的临床路径表单。 执行民族医临床路径的病历占应执行中医临床路径病历总数的比例低于50%，不得分；未执行民族医临床路径或诊疗方案，每份病历0.5分。 3 1.5 积极开展民族医特色护理和民族医护理技术操作。（5分） 1.5.1 结合本院实际制定民族医护理方案并落实。 在本院制定的民族医护理方案中，抽查2个病种民族医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。 未执行民族医护理方案，每个病种扣1分；未体现辨证施护，每个病种扣1分。 2 1.5.2 科室至少开展3项以上民族医护理技术。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。 未开展3项以上民族医护理技术，每科扣2分；不掌握相关技术，每人扣1分。 3 二、民族医药特色核心指标 (10分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1 中医类别民族医和中医专业执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%（4分）。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 4 2.2采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥12%（3分）。 查阅本周期评审后1年医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次，并抽查核实。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），或不达标，不得分。 3 2.3门诊处方中，民族药处方比例≥70%（藏、蒙、维≥80%）。 查阅周期评审后1年的统计资料，