狄文卵巢交界性肿瘤的诊治进展.pdfVIP

卵巢交界性肿瘤的诊治进展 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 狄文 1929 年 Taylor 就描述了卵巢半恶性肿瘤，是一种生物学行为介于良性与恶 性之间的肿瘤。1971 年国际妇产科协会（FIGO）将低度潜在恶性肿瘤列入卵巢癌 的分类。1973 年，世界卫生组织（WHO）在国际统一的卵巢肿瘤组织学分类中加入 了“卵巢交界性肿瘤”（borderline ovarian tumor, BOT），或称低度恶性潜能 卵巢肿瘤（low malignant potential tumor，LMPT）。BOT 好发于年轻患者，多 为早期，且患者往往有生育要求。BOT 的生物学行为不同于卵巢癌，其诊断、治疗 及辅助化疗一直以来存在诸多争议。 1、BOT 的诊断 BOT 一般无症状。少数患者在妇科检查时偶然发现。 BOT 的确诊依赖于术后病理，术前肿瘤标志物及影像学检查仅能作为参考。 CA125 诊断BOT 为非特异性的，其水平升高提示浆液性肿瘤可能性较大，而CA199 升高则可能为黏液性肿瘤。影像学检查中，超声检查有助于鉴别卵巢良恶性肿瘤， 诊断BOT 和良性病变则较困难。有资料显示MRI 鉴别BOT 和卵巢癌的敏感度为92%， 特异度为85%。CT 多用于诊断盆腔外疾病，对于BOT 诊断意义不大。PET 和PET-CT 尚需进一步研究以确定期诊断价值。BOT 的术前及术中肉眼诊断均较为困难，因此 在术中需行快速冰冻病理检查。术中冰冻的准确率与肿瘤的体积、组织学类型以及 病理医生的经验有关。 2、BOT 的治疗 手术治疗是 BOT 最重要、最基本的治疗方法，分为保守性手术（即保留生育 功能的手术）和根治性手术。术后化疗等辅助治疗的作用尚存在争议。 1）保守性手术 保守性手术，即保留生育功能的手术，指子宫及一侧或双侧卵巢组织被保留。 一般适用于早期（I 期）、渴望生育的患者。保留生育功能的手术相对于根治性手 术复发率高，但复发肿瘤仍多为BOT，仍可通过手术治疗。NCCN 指南建议对BOT 患 者行可保留生育功能手术＋全面的分期手术，保留生育功能手术包括：如对侧卵巢 和腹膜肉眼观察未见肿瘤，行单侧附件切除术；若对侧卵巢缺失，可行患侧卵巢肿 瘤剥除术；若为双侧 BOT，建议行一侧附件切除术＋对侧卵巢肿瘤剥除术，若双侧 卵巢肿瘤过大，可行双卵巢囊肿的剥除术。相比附件切除手术，卵巢肿瘤剥除术可 提高术后生育能力，因为保留了更多的卵巢组织。但研究表明双侧卵巢囊肿剥除术 增加了肿瘤复发几率，因为术中存在病变细胞残留可能。此外，卵巢囊肿剥除术会 增加囊肿破裂，在腹腔内渗漏风险，导致复发和腹壁转移风险增加。 对于晚期交界性肿瘤患者也可进行保留生育功能手术。Camatte 等对 17 例 II 或 III 期 BOT 患者行保留生育功能手术，仅两例复发，无死亡，中位生存期为 60 个月。对于晚期BOT 无浸润的患者，有要求保留生育功能者，仍可行保留生育功能 的手术+全面分期手术，尽管此类患者术后复发率高于接受根治性手术患者，但复 发大多数仍为 BOT，可再次行手术切除。由于淋巴结阳性的发生率高，若术中肉眼 可见或可触及淋巴结肿大者，主张行盆腔淋巴结清扫术，但手术亦不影响预后和 5 年生存率。对于晚期BOT 且有浸润的患者，则建议肿瘤细胞减灭术。 最近有研究提示，对于晚期 BOT 患者或者有腹膜侵润患者可以行输卵管切除 术替代输卵管卵巢切除。包括切除全部输卵管及输卵管和卵巢连接部位，降低高危 患者罹患高级别浆液性盆腔癌症风险，同时保留生育能力。安全性及有效性尚未得 到多中心研究认证。 2）根治性手术 根治性手术的手术方式与卵巢癌相似，为全面分期手术，包括腹腔探查，全 子宫双附件切除，大网膜切除，肉眼可见病灶切除及腹腔冲洗。淋巴结切除术可能 提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近 30%患者提 高分期并可能影响预后。有淋巴结累及并不降低生存率。不要求盆腔及主动脉旁淋 巴结切除，因为对于复发率无明确影响。有研究表明：行淋巴切除术组和未行淋巴 切除术组总的生存时间和复发率相似，而淋巴清除组手术的出血量较多，住院时间 延长。更多研究提示：BOT 较少发生淋巴结转移，尤其是早期BOT 几乎无淋巴结转 移。因此，FIGO 不主张对Ⅰ期患者常规行盆腔淋巴结清扫术。 3)术后辅助治疗 交界性肿瘤的术后辅助治疗尚有争议。FIGO 建议：腹膜、大网膜有交界性肿 瘤浸润种植者或术后很快复发