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rTMS治疗原理与研究进展 四川大学华西临床医学院 郑重 一、rTMS治疗原理与研究进展 （一）历史回顾 1985年Barker发明经颅磁刺激(TMS)技术，并开创经颅磁刺激运动诱发电位(TMS-MEP)历史 。此后 Shefield大学研制成功商用的环型线圈。1988年有人提出 “ 8 ” 字型线圈设计，即现在临床应用的经 颅磁刺激治疗，1990年Rot等设计了四叶线圈，具有更强的聚焦性和刺激强度。将来我们会用上 “ H ” 型线圈由16个环状线圈，几乎可以刺激到脑的任意部位。 在经颅磁刺激的发展中存在一些比较有趣的实例，比如经过磁刺激以后绘画的风格和认读能力明显提 高。 有人发现通过经颅磁刺激视觉皮层出现短暂的视觉障碍。这种短暂的视觉障碍可能存在视觉的感觉和 视觉认知的阻断，因此经颅磁刺激不仅是治疗的技术，而且是研究大脑的一个工具。 （二）rTMS的生物学效应 交变磁场在神经组织中产生电场梯度，继发产生感应电流使神经细胞去极化，经颅磁刺激可以使皮质 兴奋性、血流灌注、代谢和神经内分泌等发生变化，经颅磁刺激效应具有频率依赖性，也就是高频刺激 (10～25Hz)可易化局部神经元活动，低频刺激 (1～5Hz)可抑制局部神经元活动，可使皮质的兴奋性下 降。 1.经颅磁刺激对脑血流与血氧水平的影响 经颅磁刺激对脑血流与血氧水平的影响与对皮层的影响是一致的，也就是即低频刺激时血流减少，而 高频刺激时血流增加。经颅磁刺激虽然刺激的是大脑皮层，但是而且对脑部深部组织如基底节、纹状体、 海马、丘脑、小脑及边缘叶等也有作用。 2.rTMS对多巴胺释放的影响 Keck等有研究显示经颅磁刺激可以增加多巴胺释放，而假刺激无此效应。 3.经颅磁刺激对突触可塑性的影响 所谓突触可塑性是指两个神经元或两个突触间的连接形式，在内外源性因素诱导下突触结构可改变和 传递功能的增强或减弱。频率依赖性是指高频重复刺激，突触后神经元快速产生持续性(＞30分钟)的传递 增强（LTP）；低频重复刺激，产生持续性的传递减弱（LTD）。LTP和LTD是海马突触可塑性最广泛的形 式，脑源性神经营养因子(BDNF)能调节突触传递，易化LTP。有研究发现不同模式的经颅磁刺激对BDNF的 表达有不同的影响，其中短暂刺激模式对BDNF的表达影响最为显著。 (三)重复经颅磁刺激的安全性和副作用 国内外20多年的研究表明只要将刺激参数控制在一定范围比较严格的选出病例，比如排除高血压、视 1 网膜脱落、近期脑出血、近期脑手术、、以及头颈部安装有金属医疗器械，安装有心脏起搏器，年龄一般 不超过65岁，经颅磁刺激都非常安全。而且高血压和焦虑有关，采用低频磁刺激也是很安全的，治疗以后 血压恢复而且稳定，即使既往做过癫痫手术的患者，我们采用低频刺激的手术老区也没有引发癫痫，我们 曾经在2008年对妊娠期的抑郁患者进行多个疗程的治疗，直到母亲生产至今母亲和孩子都非常健康，所以 从2007年到现在已经治疗了4000个病人没有发生过一例危害，所以如果按照这里显示的参数治疗一般都很 安全的。低频的经颅磁刺激不仅不会诱发癫痫，反而是抑制癫痫发作的治疗技术，而从另外一个角度讲， 电休克的治疗就是诱发癫痫，因此国外现在还推出了高频高通量的电磁治疗，在没有麻醉的情况下进行电 休克的治疗。 上面显示的是经颅磁刺激副作用的表，根据我们的观察，经颅磁刺激主要副作用是诱发头疼、头晕， 有的患者出现短暂的恶心。下面这个表是国际研讨会汇总的诱发癫痫的参数，我们可以看出癫痫主要是高 频诱发，至今全世界也只报道了8例。 （四）重复经颅磁刺激治疗部位和参数 1.刺激部位 前额叶和边缘系统被认为是重要的情感调节区，因此额叶背外侧是目前最佳的刺激部位，额叶背外侧 是指末端转区水平前移4～5厘米，这是额叶背外侧的刺激点。 2.rTMS 治疗参数 经颅磁刺激治疗参数包括刺激强度、刺激频率、刺激串脉冲数、激串间隔及刺激脉冲总数。刺激强度 一般按 MT% 给予刺激（通常为 80 ％～ 110 ％ MT ）。刺激频率分为低频和高频 (1 ～ 5Hz 低频、 5Hz 以上高频 ) ，我们通常采用的高频刺激通常达到 20Hz ，如果患者感觉到频率太高而不适，可以适