胆管损伤的诊断和治疗指南版.ppt

推荐意见１０：胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗１年无效的患者应及时中转手术修复。（弱，Ｃ级）推荐意见１１：胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。（强，Ｂ级）推荐意见１２：对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则应及早转诊至专科医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。（强，Ｂ级）第17页，共29页，星期日，2025年，2月5日推荐意见１３：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，Ｂ级）推荐意见１４：术后１～２周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，Ｂ级）。推荐意见１５：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，Ｂ级）第18页，共29页，星期日，2025年，2月5日手术时机：一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟（至少３个月以上）再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确。胆管损伤的手术治疗：外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能确定性修复手术时局部存在腹膜炎与术后再狭窄的发生显著相关。因此，对于存在明显的胆汁漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤患者，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊、损伤局部无明显炎症的患者，越来越多的证据表明：早期修复：早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率。早期修复也被认为能降低围手术期并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。第19页，共29页，星期日，2025年，2月5日推荐意见１６：延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后４～６周。（弱，Ｃ级）推荐意见１７：胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。（弱，Ｂ级）推荐意见１８：对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择Rouxen-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。（弱，Ｂ级）第20页，共29页，星期日，2025年，2月5日推荐意见１９：胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。（弱，Ｂ级）推荐意见２０：对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。（强，Ｃ级）推荐意见２１：胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。（弱，Ｃ级）第21页，共29页，星期日，2025年，2月5日第1页，共29页，星期日，2025年，2月5日腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。还有其他方式，如显微外科广泛应用于手外科等。第2页，共29页，星期日，2025年，2月5日１％～５％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过８０％发生在胆囊。８０％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是ＬＣ。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。此外，肝肿瘤的局部消融（酒精注射、冷冻消融、微波消融、ＲＦＡ）；肝包虫病的酒精注射、Ｔ管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道第3页，共29页，星期日，2025年，2月5日第4页，共29页，星期日，2025年，2月5日推荐意见１：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能，应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。（强，Ｃ级）推荐意见２：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。（强，Ｃ级）推荐意见３：胆囊切除术后２４～４８ｈ内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。（强，Ｃ级）第5页，共29页，星期日，2025年，2月5日胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。（１）机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。（２）电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤