《依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批》申请表.doc

《依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批》申请表 申请单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 工程地点 起止日期 年　　月　　日至　　　　　　年　　月　　日 申请建设形式 长度（m） 管径（mm） 管材 申请 挖（占） 工程量 申请人应提交以下材料： 1、申请报告； 2、《依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批》申请表； 3、规划部门批准签发的文件和有关设计文件； 4、设计图纸、施工方案及其他相关材料。 申请人承诺书 本单位保证所提交的材料真实、可靠，复印件与原件一致，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人：（盖章） 　 负责人：（签字） 　 年 月 日 勘察人员意见： 签字（两人）： 年 月 日 股室负责人核查意见： 签字： 年 月 日 分管领导意见： 签字： 年 月 日 备注 1、“建设形式”请按“架空”、“地埋（顶管）”、“地埋（开挖）”等填写； 2、“挖（占）工程量”须详细填写挖（占）路面、便道、绿化带长度、面积等。