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临时封堵排水管道申请表.doc
临时封堵排水管道申请表
______县
申请人(盖章)
(建设单位)
法定
代表人
建设单位地址 邮编 建设单位
联系人
电话: 传真:
手机: 电子信箱: 工程名称 施工单位名称
施工单位
负责人
施工单位地址 邮编 施工单位联系人 联系方式 电话: 传真:
手机: 电子信箱: 管道封堵
施工单位名称 管道封堵
施工单位负责人 管道封堵
施工单位联系人 联系方式 电话: 传真:
手机: 电子信箱: 临时封堵位置
临时封堵管径 临时封堵
日期
计划启封日期
实际启封日期
建设单位和施工单位签订临时封堵启封排水管道安全协议情况:
解决施工可能造成该地区积水、污水冒溢的方案或措施:
排水设施养护维修责任单位意见(见征询表):
2
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