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天津市医疗器械经营企业许可证.doc
天津市医疗器械经营企业许可证
换 证 审 核 表
企业名称(盖章)
主管部门(盖章)
填 报 日 期:
天津市食品药品监督管制
填 表 说 明
1.本表用钢笔填写或打印,字迹工整、填写项目齐全、准确,不得涂改,上报其他材料一律用A4纸并加盖企业公章。
2.企业经营面积、仓储面积按实际使用面积填写。
3.医疗器械连锁企业所属单位应逐个填写《换证审核表》,由连锁公司统一汇总后一并上报。
( )年医疗器械经营企业许可证换证审核登记表
年 月 日
企业名称 经济
性质 国营、集体□ 有限公司□ 三资□
个人独资 □ 合伙 □ 个体□ 执照发证日期 年 月 日 执照注册号 许可证编号 津 号 许可证发证日期及有效期 年 月 日 至
年 月 日 许可证变动次数( )次 法定代表
(负责)人 学历 身份
证号 日常负责人 手机号 质量管理人 学历 职称 工程技术
负责人 学历 职称 注册地址 电话 邮编 注册资金 经营方式 批发□ 零售□ 专营□ 兼营□ 仓库地址 经营地址 邮编
传真 经营总面积 M2 其中仓储面积 M2 外设仓库地址 办公设施设备 职工总数 人 大本以上
学 历 人 大专
学历 人 中级以
上职称 人 安置待业下岗 人 仓库设施设备 经营范围 企业类别 去年销售额 万元 其中销售
进口产品 万元 去年是否违规受到行政处罚(或立案审查) □ 结案 □ 本年度
销售额 万元 其中销售
进口产品 万元 本年度是否违规受到行政处罚(或立案审查) □ 结案 □ 本年度
销售利税
预计实现 万元 其中预计上交税收 万元 其中利润 万元 去年
交税 万元 去年
利润 万元 注:1、所有内容必须如实填写;2、“□”的项目有则在所选项“□”内画对勾;3、未能说明的项目请附文字说明。 3 天津市食品药品监督管理局综合审批办公室电话企
业
换
证
申
请
食品药品监督管理局(分局):
***《医疗器械经营经营企业许可证》有效期即将届满(),我公司需要继续经营,现按照有关规定提交换证材料,申请换发《医疗器械经营经营企业许可证》。
申请单位盖章:
企业法定代表人(负责人)签字:
年 月 日
主
管
部
门
审
核
情
况
及
结
论
盖章:
年 月 日
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