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表二 建设工程安全防护、文明施工措施费用落实情况 专项检查表（工程施工阶段） 工程名称 工程地址 建筑规模 报建编号 建设单位 招标代理单位 总包单位 资质等级 项目经理 手机号码 监理单位 资质等级 总 监 手机号码 承发包类别 公开招标 □ 邀请招标 □ 直接发包 □ 中标通知书备案日期 报监日期 开工日期 中标通知书备案单位 受监站 检查项 检查要求 责任主体 检查结果 情况说明 工程开工 施工现场留存《费用表》 总包单位 是□否□ 承发包合同中按规定包含了安全防护、文明施工措施费用预支付、使用、管理及违约责任等相关内容 建设单位 是□否□ 总包单位 是□否□ 分包单位 是□否□ 按规定预付安全防护、文明施工措施费 建设单位 是□否□ 明确管理职责 总包单位 是□否□ 监理单位 是□否□ 按规定对《费用表》留存及费用落实情况进行监督检查 建设行政主管部门 是□否□ 检查单位 检查人 检查日期