关于电子病历发展的探讨.pdfVIP

关于电子病历发展的探讨 陈浩① ①南京海泰信息技术有限公司 摘 要 国内的电子病历刚刚起步，在技术上不成熟，缺乏行业规范标准，各个医疗 信息系统的格式不尽相同，表现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计 算机化管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。对于临床工作者，他们需 要什么样的电子病历呢？他们需要从电子病历中获得什么好处呢？本文将对此 进行深入的探讨。 【关键词】电子病历 医疗保健 区域医疗 HL7 SOAP 概述 根据美国医学计算机化委员会 1991 年的定义，计算机化病历是指存在一个 系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示 医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设 备。 在这里需要明确指出的是，电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计 算机化。它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过 程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是 对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供 及时准确的信息，更好地服务于患者，同时也服务于临床科学研究、医院的 现代化管理、远程医疗会诊系统。 电子病历应用层次 通常电子病历的应用分为四个层次： 个人层次，主要应用对象是临床医护人员，他们使用电子病历来帮助自己提 高工作效率。 医院层次，主要应用对象是各级别的临床医院，电子病历可以帮助医院提高 医疗质量。 医疗保健层次，主要应用对象是社区医疗和健康保健机构，他们应用电子病 历可以为每个居民建立健康档案，从公共卫生的角度对社区居民进行管理。 区域性层次，主要应用对象是地区的数据中心，甚至是国家的数据中心，他 们通过医疗信息系统从宏观角度对所有的个人健康和疾病进行管理，以及传染病 的预警。 国内的电子病历产品这么多年的发展主要还是针对医院这个层次从应用，在 个人层次上有一定的考虑，但还不够深入，医疗保健层次和区域性层次上，目前 1101 基本还没有涉及。 在个人层次上，对于临床医护人员，我们需要从他们的角度去考虑，什么样 的电子病历才是他们需要的？现在医院上电子病历系统，然后让临床医护人员去 使用，这对临床医护人员属于被动的接受。要想让临床医护人员能够主动去使用 电子病历，则需要能够让他们亲身体验到电子病历给他们带来的好处。首先电子 病历产品要能够快速上手，不需要经过很多的培训。这一点上，我们可以在系统 中设定导航功能，他们登录系统后，我们可以设置一些导航入口，他们通过选择 导航入口，根据导航的提示，来一步步的完成日常工作。这种方式完全推翻了原 来以功能操作系统的模式，而是以导航来完成操作，这种方式更符合在网页中去 实现。让医生能够快速上手，只是第一步，第二步是让医护人员能够自己去管理 自己的东西，这样使系统对医护人员更有归属感。管理的东西有自己常用的模板， 医嘱套餐，治疗方案，研究方案等。 在医院层次上，电子病历产品现有的功能已经能够帮助医院对医疗文书进行 规范化管理，帮助医院提高医疗质量。现在各医院间的竞争也很激烈，电子病历 产品可以从提高医院服务质量的角度去考虑，提高医院对病人的服务质量，通过 增加病人的满意度来增加病源。提高对病人的服务质量，在门诊，我们可以优化 门诊就诊流程，使病人在门诊就诊时减少等候的时间；在住院，我们可以实施临 床路径（Clinical Pathway）和 Clinical Guideline，让病人可以从主观上参 与治疗。 在医疗保健层次上，我们可以为每个居民建立健康体检记录和医疗保健记 录，然后与医院就诊病历中的数据整合起来，为每个人建立PHR记录。另外，我 们可以通过电子病历产品在社区对慢性病进行管理，让慢性病人能够在社区进行 慢性病的随访。 在区域性层次上，我们需要建立一个一体化的、综合程度很高的区域电子病 历数据中心，内容涵盖居民健康相关的完整信息，自系统建立起跟随居民终生。 区域电子病历数据中心以标识居民个人身份的电子标签为线索，组织和管理居民 在医疗、保健等过程中产生的全部信息。区域电子病历数据中心可以为居民在医 疗保健中提供较为完整的信息，从而提高医疗诊断