兽药GSP检查验收申请书.doc

兽药GSP检查验收申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人签名： 检查验收范围： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 年 月 日 福建省农业厅制 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。内容应当准确、完整，不得涂改。指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 省兽药GSP检查验收评定标准  表1 企业基本情况 1.企业名称 2.注册地址（与营业执照一致） 邮编 电话 传真 3.经营地址 邮编 电话 传真 4.仓库地址 负责人 邮编 电话 5.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 电话及手机 6.法定代表人 住址 邮编 电话 7.企业负责人 学历/职称 电话及手机 8.质量负责人 学历/职称 电话及手机 9.联系人 电话及手机 表2 企业基本情况 10.企业类型 11.经济性质 12.固定资产 （万元） 13.流动资金 （万元） 14.专营或兼营 15.经营方式 16.年营业额（万元） 17.年利润额 （万元） 18.职工总数 19.开办时间 20.经营范围 21.面积（m2） 营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 22.企业基本情况（可附页） 年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 表3 企业人员一览表 序号 姓名 职务/岗位 所学专业 学历 技术职称 备注 注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应当在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加所在地农业（畜牧兽医）局的培训、考核情况应当在备注栏中注明 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 设施、设备 货架、柜台 备注 避光、通风、照明 控制温度、湿度 防尘、防潮、防霉、防污染 防虫、防鼠、防鸟 运输用车辆设备 符合药品特性要求的设备 其它 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 6