无公害农产品产地认定和产品认证申请书(2011版).docVIP

材料编号： 无公害农产品 产地认定与产品认证申请书 （2011） 申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 首次申报 □ 产品扩项申请 □ 整体认证 □ 申请日期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 申报说明 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。 申报材料清单: (1)《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》 (2)附报材料目录（含页码） (3)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证等） (4)《无公害农产品内检员证书》 (5)无公害农产品生产质量控制措施 (6)无公害农产品生产操作规程 (7)最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）； （8）《产地认定证书》或者《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》或者《产地环境调查报告》 (9)《产品检验报告》 (10)土地使用权证明（整体认证） (11)三年内种植（养殖）计划清单（整体认证） (12)生产基地图（整体认证） (13)要求提交的其他有关材料。 申报材料统一以《无公害农产品产地认定与产品认证申请书》的封面作为封面，采用骑马钉、胶钉或者线钉的方式左侧装订。 联系方式： （1）农业部农产品质量安全中心 地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081 电话：010010传真：010010E-mail：shc@jdc@ （2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心 地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020 电话：01065520105 传真：010E-mail：E-mail：zbc504@126.com （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心 地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100141 电话：01068673913 传真：01068673913 E-mail: cffpq@ 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的承诺 作为无公害农产品认证的申请人，我郑重承诺： 1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、我申请认证的产品在其生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。 3、我申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。 4、我接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查，保证按照各级无公害农产品工作机构提出的合理整改要求改进工作。 法定代表人（负责人）： （签字、盖章） 年 月 日 表一 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 注册商标 申请人类型 □自产自销型 □公司+农户型 □农业合作组织 □其他 联系人 联系电话 手 机 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 固定资产（万元） 年总利润（万元） 年总销售量(吨) 年总销售额（万元） 年总出口量(吨) 年总出口额（万元） 主要销售区域 产地基本情况 产地名称 省（区、市）无公害 产地 产地规模（公顷、万头、万只） 产地所在 具体地址 生产管 理形式 □分村组生产，统一管理 □分户生产，统一管理 □集中生产管理 □其它 产地执行标准 编号及名称 内检员（签字）： 填表人（签字）： 年 月 日表二