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无创通气治疗技术 空军总医院呼吸科张波 无创通气(non—invasive 的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起搏等。目前我们所说的NIV主 要是指经鼻面罩进行的正压通气(NIPPV)。九十年代以来，大规模的随机、对照临床研究进一步证 实了NIPPV的有效性和可依从性，认为NIPPV在各种类型慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的治疗中 占有重要位置。可以说，当前无创通气技术的应用从观念到设备都发生了很大的变化，为适应形势， J CritCare 美国呼吸治疗学会和胸科协会分别于1998年(Chest)和2001年(AmRespir Med) 发表了NIPPV治疗慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的指南，英国胸科协会于2002年 吸生理学组经过专家讨论也于2002年发表了无创通气治疗呼吸衰竭的指导性意见。上述指南的依 据寻证医学的理论，具有很强的科学性和实用价值，澄清了某些对NIPPV认识上的模糊，推动了 NIPPV技术的发展。关于NIPPV的适应症、临床效果评价等方面的内容已经有很多的文献报道。本 文主要从临床应用技术角度阐述NIPPV操作过程中存在的若干实际问题。 一、NIPPV技术治疗呼吸衰竭的机J受 NIPPV治疗急性呼吸衰竭作用机理(附图)：NIPPV对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响， 吸气压力IPAP能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症；呼气压力 善呼吸肌疲劳。因而NIPPV有可能降低呼吸衰竭患者的死亡率。总的来说，关于NIPPV治疗呼吸 衰竭的确切机理尚不十分清楚，除机械作用外。 二、无创通气治疗需要具备的基本条件 开展NIPPV应具备的基础条件 首先明确NIPPV决不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用水平的人工通气。需要操 作者对呼吸衰竭的病理生理、呼吸机的工作原理及操作要点有深刻的了解，并且具有吃苦精神。要 将NIPPV做好，必须具备有一定的基础条件。 1．人员培训：对负责NIPPV工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应症，工作程序、监测 指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。医护人员对NIPPV的态度和应 用熟练程度对疗效影响很大。 2．合适的医务人员／病人比例：开始应用NIPPV的4—8小时需要有专人负责治疗和监护。 附图．无创通气治疗急性呼衰的可能机理 才能提高疗效。当病人适应后或者病情改善后，可以无需专人监护。 3．具有监护和紧急插管的条件：最基本的监护条件应具备血氧饱和度监测、心电监护和动脉血 气分析监测。当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急 插管的设备。 创通气的经验和有无监护设施。在有训练有素的医护人员在场时可在急诊科进行；绝大多数患者应 人员受过系统培训、富有无创通气经验，可在普通病房内进行无创通气；在ICU以外进行NPPV时 如果患者气体交换恶化、呼吸频率增快、呼吸困难加重、血流动力学不稳定或意识障碍加重时应及 时将患者转如ICU内，以便进行密切观察和进一步治疗。 三、NIPPV操作程序 l、病人教育：操作前应尽可能向病人及其家属解释清楚治疗的意义和可能出现的不适，上机前 对病人的教育对能否成功实施NIV具有重要意义。与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强 调病人的舒适感，所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法， 指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下(如： 咳嗽、吐痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性。 2、人一机连接界面的选择和连接： 鼻罩和鼻面罩均可用于NIV，选择哪一种应根据病情及患者 的耐受情况而定，两者各有优缺点。鼻罩的优点有：死腔小(约105m1)，发音、进食及咳痰不受影 响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗 效。对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻罩通气，无效时换用鼻面罩。鼻面罩的缺点为死腔较大(约250mi 左右)．进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸。当面罩内压力大于25cmH20时 胃肠胀气发生率高。优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首选鼻面罩。无论采 取那种面罩，由于