HL7 PROFESSIONAL TRAINING PROGRAM.doc

HL7 PROFESSIONAL TRAINING PROGRAM HL7專業培訓計劃 Enrolment Form報名表格 Please read the general notes before completing the Enrolment Form. Applicant must complete the enrolment form in BLOCK LETTERS. 請在填表前細閱表格內的申請須知，並用正楷填寫表格。 Part A: Course Details 第一部份：課程資料 Please tick “(” where appropriate (refer to the course webpage or program leaflet for details of times and venues) 請於以下方格適當加上“(”剔 Course Code 課程編號* Course Name 課程名稱 L01 HL7 Version 2 and eHR adoption in Hong Kong (2 days) 2 8 Nov 2012 (09:00-17:30) 2012年11月2及8日 (09:00-17:30) Part B: Personal Particulars 第二部份：個人資料 Name In English*: 英文姓名： Surname姓氏 Given Name名字 (as in your HKID card/passport 須與香港身份證/護照上相同) In Chinese 中文： Gender性別Mr先生 / Mrs夫人 / Miss小姐 / Ms女士 Correspondence Address 聯絡地址： Tel No 電話*： Office 辦公室 Home 住宅 Fax No 傅真： Mobile 流動電話 E-mail 電子郵箱*： _____________________________________ Name of Company/Institution公司/院校名稱*： __________________________________________________ Name of Department 部門名稱： Position Held 職位*： /Study Programme課程 ___________________________ ________________________ Education Qualifications 教育程度： □ Postgraduate or above研究院或以上 □ University大學 □ Tertiary大專 □ Secondary中學 Healthcare/ IT Profession 醫護/資訊科技專業*： □ Healthcare Practitioners醫護人員 □ Doctor醫生 □ Nurse護士 □ IT Practitioners資訊科技人員 FEE: Free of charge Seats: Limited. First-come-first-served. Priority given to members of HL7 Hong Kong 費用：全免 名額：有限，先到先得香港 □ I agree to apply for the Associate Individual membership of HL7 Hong Kong (Free Subscription) Submission Method: Email: info@.hk Fax: +852-3743 4422 Mail: Room 623, 6/F, Kwong Loong Tai Building, 1016-1018Tai Nan West Street, Cheung Sha Wan, Hong Kong □ 本人同意申請成為HL7香港個人附屬info@.hk 傳真：+852-3743 4422 郵寄：香港九龍長沙灣大南西街1016-1018號廣隆泰大廈6樓623室 Enquiries查詢： Tel電話：+852-3488 3762 Fax傳真：+852-3743 4422 Email電郵：info@.hk Website網頁：.hk； .hk/projects_hl7 Applicants Declaration申請人聲明 I hereby declare that