一、校验换证需提交资料.doc

?一、校验换证需提交资料 1.原《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本； 2.《医疗机构执业许可证》副本(原件和复印件)； 3.有关医师和护士的《母婴保健技术考核合格证》； 4.有关医师的《执业医师证书》、护士的《执业护士证》(原件和复印件)，中级以上职称需提供职称证书(原件和复印件)； 5.医疗机构相关科室的平面图； 6.执业环境卫生学检测报告（待产室、产房、病房等）； 7.传染病管理的登记、报告制度； 8.《母婴保健技术服务执业许可申请表》（见附表）。 （注：所提交纸质材料须加盖单位公章） 二、所需材料 《母婴保健技术服务执业许可申请表》母婴保健技术服务执业许可登记书（一式三份） 《医疗机构执业许可证》正本 （原件和复印件） 《医疗机构执业许可证》副本 （原件和复印件） 有关人员的《医师执业证书》或《护士执业证书》和《母婴保健技术考核合格证书》（原件和复印件） 开展母婴保健技术服务相关的规章制度 新申请开设助产技术服务的医疗、保健机构需提交产科门诊、产前区、产房、爱婴区平面流程图和各项产科工作制度与技术常规及拟实施母婴保健技术服务工作情况的报告新申请开设终止妊娠和结扎手术服务的医疗、保健机构需提交妇科门诊手术室平面流程图和各项与手术有关的工作制度、技术常规及拟实施母婴保健技术服务工作情况的报告审批机关规定的其他材 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 终止妊娠手术 结扎手术 助产技术 其他 提交文件目录： ⑴《医疗机构执业许可证》复印本及副本； ⑵有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； ⑶ ⑷ ⑸ 申请单位： （章） 年 月 日 附件2 开平市母婴保健技术服务执业许可 申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 张 建筑面积 业务用房面积 备注 医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 1. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 □04. 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05. 儿科 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □0