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受理编号：
管理类别：项目类
陕西省国际科技合作与交流计划项目
申请书
（2014 年度）
项目名称：
申请单位： （盖章）
项目负责人： 电子邮箱：
手机号码： 联系电话：
项目联系人： 电子邮箱：
手机号码： 联系电话：
推荐部门：
申请日期：
陕西省科学技术厅 制
一、项目基本信息
项目名称
申报领域
学科名称 ( 国家科技部)
项目实施地点
曾列入何种科 （多选） “863 ”计划 “973 ”计划 科技支撑计划
技计划 其他
是否为曾列入政府间国际科技合作议定书项目 是/否
是否曾列入科技部重大国际合作专项（含对俄专
是/否
项）
申请单位是否曾列入科技部国际合作基地 是/否
申请单位是否曾列入陕西省国际合作基地 是/否
序号 合作国别 合作机构名称 合作起止日期
1
2
申请单位信息
单位名称 单位负责人
通讯地址 邮政编码
传真 电话
外方合作单位信息
单位名称
项目联系人 通讯地址
传真 电话
二、合作项目主要内容 （限500 字）
三、合作方案、合作方式及知识产权归属 （限500 字）
四、合作的预期目标、成果形态 （限500 字）
五、考核指标（限500 字）
六、申报单位简况及项目人员情况 （含外方人员）
申报单位简况（限500 字）
项目负责人
姓名 性别 出生年月
学历 职务 手机
从事专业 职称
项目负责人简介 （限300 字）
项目组主要参与人员
出生 性
姓名 从事专业 职称 学历 所在单位 项目分工 签名
年月 别
七、经费预算情况
1、经费预算
项目总投资（万元） 已完成投资 （万元）
计划新增投资（万元） 申请专项经费（万元）
已完成投资来源（万元）
政府资助
合计 单位自筹 银行贷款
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