心平贷学金申请表.doc

心平贷学金申请表 姓 名：_______________ 学 院：_______________ 学 号：_______________ 在读学历：_______________ 在读年级：_______________ 类 别： □自立 □留学 中国人民大学 教育基金会心平基金管理委员会 学 生 处 年 月 日 填 写 说 明 1、凡填写此表申请中国人民大学心平贷学金者，均视为其了解并认同《中国人民大学心平贷学金管理办法（修订）》。 2、填写内容必须属实，如本人签字及法定监护人意见等有弄虚作假，一经查实，即取消申请资格。 3、填写一律采用宋体、五号字格式，凡需签名处必须由责任人亲手用黑色签字笔填写，不得使用签名章。 4、本《申请表》中的院、系请详细填写；在读学历按“本科生”、“硕士生”和“博士生”选择填写；日期填写一律如“200405”的方式，起止日期填写一律如“200409-200412”的方式。 5、《申请表》经学生填写、学院审核后，以A4纸正反双面打印装订、签名及盖章后方为有效。 6、《申请表》需张贴2寸彩色免冠标准照。 7、贷学金由教育基金会划财务处，由财务处划入账户。 学 号 在读学历 毕业时间 院、系 专业 身份证号 E-mail 手机 家庭电话 家庭住址 家庭 及经济情况 是否为 贫困生 家庭年收入 在校学习期间表现 考试成绩共______门，其中不及格_____门 班级排名________名，全班共_________人 是否受过国家法律法规或校纪校规处分_______，如果是，因__________________原因。 出国就读 情况（留学贷学金申请学生填写） 就读学校 国家/地区 项目类型 □暑期学校 □交换项目 □留学项目 项目时长 是否获得其他类型奖励与资助_________ 如获得，奖励与资助类型__________，额度__________元，奖励与资助单位__________ 费用预算 学费 元 路费 元 住宿费 元 生活费 元 保险 元 其他 元 合计 元 申请贷学金金额 人民币 元 申请理由 及签字 本人已阅读《中国人民大学心平贷学金管理实施办法》，知晓自己有义务按照规定偿还贷学金。 本人签字： 年 月 日 法定监护人意见 法定监护人意见、签名： 年 月 日 院系意见 院系主管领导签名（加盖单位公章）： 年 月 日 学生处 意见 负责人（加盖主管单位公章） ： 年 月 日 教育基金会心平基金 管理委员会 意见 负责人（加盖主管单位公章） ： 年 月 日