2012年春季美国加州伯克利大学访问学习申请表.doc

2012年春季美国加州伯克利大学访问学习申请表 姓名 （中文） 姓名 （拼音） 照 片 身份证号码 护照号码 性 别 政治面貌 出生日期 出生地点 所在学院、系 专业/导师 年级 级 学号 联系电话（手机） 家庭固定电话 电子邮件 各学期 平均成绩 第一学年： 第二学年： 第三学年： 第四学年： 英语水平（如托福、雅思、四、六级等成绩） 雅思 分 托福 分 六级 分 四级 分 拟赴外学习时间 1学期 □ 1学年 □ 家长是否支持 是 □ 否 □ 所在二级学院推荐意见： 研究生导师签字： 学院教学院长签字： 学院盖章： (研究生申请者填写) 日期： （研究生）定向委培单位意见（研究生申请者填写）： 负责人签字： 单位盖章： 日期： 以上为学生填写内容 本科生院意见： 负责人签字/盖章： 日 期： 研究生院培养办意见： 负责人签字/盖章： 日 期： 国际合作与交流处意见： 负责人签字/盖章： 日 期： 中南大学意见： 负责人签字/盖章： 日 期：