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国家建筑材料检测服务中心 产品（材料）检测/检查委托合同单 样品编号： 年 月 日 委托单位 联系电话 样品名称 规格型号 出厂编号 及日期 样品数量 商 标 检验类别 检验项目 及 检验依据 检 验 后 样品处理要 求 □取回 □破坏 □中心处理 第一联 中心存 样品资料 样品状态 外观：□ 正常 □不正常 描述： 尺寸：□ 符合 □不符合 描述： 其它： 提交报告 方式、份数及 时 间 □自取 □ 邮寄 □其它： 份数： 份 时间： 年 月 日 检验费用 交费情况 □ 已交；□其它： 备 注 委托单位 经 手 人： 联系电话： 传 真： 邮政编码： 检验单位 经手人：马老师 联系电话：010传 真：010 说明： 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 本委托合同单一经双方经手人签字确认