天津开发区企业申请工伤认定交付材料明细表.doc

天津开发区企业申请工伤认定交付材料明细表 单位名称（加盖公章）： 单位 提交 受伤 职工 信息 姓名 性别 身份证号 联系电话 （手机）： 固话： 家庭住址 单位 信息 联系人 联系电话 （手机）： 固话： 单位地址 单位参保(是/否) 受伤员工参保(是/否) 所需材料 是否合格 一次性告知说明 ① 《工伤认定申请表》 是□ 否□ ② 受伤职工身份证复印件1份 是□ 否□ 与原件核对一致 ③ 诊断证明确认单（粘贴诊断证明） 是□ 否□ ④ 当天就诊病历 是□ 否□ 与原件核对一致 ⑤ 劳动合同复印件1份或劳动关系有效证明1份 是□ 否□ 受伤在合同有效期内，双方签字盖章齐全 限 定 条 件 提 供 ⑥ 交通事故线路图（限于上下班交通事故） 是□ 否□ 图中注明家庭住址、单位和事故地点 ⑦ 班次说明，附考勤记录 是□ 否□ 限于非正常班次人员使用 ⑧ 二人以上证言（身份证复印件，签字，日期，画押） 是□ 否□ 事实清楚的厂内事故可以不提供 ⑨ 用人单位营业执照副本复印件1份或者工商行政管理部门出具的查询证明 是□ 否□ 用于首次提交纸质材料或建筑工地的申请人 ⑩ 用人单位组织机构代码证复印件1份 是□ 否□ 用于首次提交纸质材料或建筑工地的申请人 其他证明 职工死亡的，提交死亡证明 是□ 否□ 因履行工作职责受到暴力等伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明 是□ 否□ 因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明 是□ 否□ 对于因上下班途中受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当提交公安交管、铁道部门等法律、法规授权部门的认定文件或人民法院判决书 是□ 否□ 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医院机构的抢救证明或其他有关证明 是□ 否□ 属于因战、因公负伤致残的置业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认文书 是□ 否□ 交件人签字 本人对本表内容和所附材料无异议。 （签名） 年 月 日 一次性告知时间 年 月 日 (材料齐全) 收件人签收 （签名） 收件时间 年 月 日 收件备注 注：工伤申请受理时间自材料完整齐备收件之日起计算，15日内作出。