天津石油职业技术学院“免费生资助生”家庭情况调查表.doc

天津石油职业技术学院“免费生/资助生”家庭情况调查表 学生本人 姓名 　 性别 □男 □女 出生年月 年 月 民族 　 身份证号码 　 政治面貌 　 户口性质 　 基本情况 毕业中学 　 健康状况 　 婚姻状况 　 学校地址 　 单亲 □ 是 □ 否 烈士子女 □是 □否 家庭基本情况 家庭地址 　 邮政编码 　 家庭电话 　 家庭成员 姓名 工作单位或工作性质（如打工、务农） 健康状况 父亲 　 　 　 　 母亲 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 影响家庭经济状况有关信息 1、家庭年人均收入 元，家庭每月可提供的生活费 元/月； 2、学生本年已获资助情况（含社会直接资助款）：　 3、家庭遭受自然灾害情况： ；家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 4、其他情况： 　 签章 学生本人签字：　 　 年 月 日 学生家长或其他法定监护人： 　 年 月 日 乡镇或街道民政部门意见（此栏不用填写） 经核实学生及其直系亲属信息无误，经实地走访调查，该生家庭经济困难情况属实。 单位（盖章）：　 　 年 月 日