天津市幼儿园教师资格认定体检表.doc

天津市幼儿园教师资格认定体检表 所 属 区 县 体检编号 拟申报教师资格种类 幼儿园 认定学科 姓名 性别 民族 出生年月 近期 免冠 一寸 照片 职业 婚否 身份证号 现住址及 联系电话 学历 毕业学校 工作单位 既往病史 精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、哮喘、性传播疾病及其他疾病： 上述情况属实本人签字： 以上项目由本人如实填写 五官科 色 盲 其它眼病 医师签字 听 力 左 嗅 觉 其它疾病 医师签字 右 内科 身 高 Cm 体重 Kg 医师签字 胸部（心肺） 血压 mmHg 腹部B超 医师签字 心电图 医师签字 胸 透 医师签字 妇科检查 淋球菌（ ） 滴虫（ ） 假丝酵母菌（ ） 医师签字 化验检查 肝功 尿常规 医师签字 血糖 梅毒螺旋体 结论 体检合格（盖章） 体检不合格（盖章） 年 月 日 天津市教育委员会教师资格认定工作办公室印制 说明： 1. 体检人员须认真阅读《关于2013年天津市教师资格认定体检安排的通知》。 2. “结论”一栏必须经体检医院在相应结论上盖章方为有效。 3. 体检人员必须在2013年6月5-14日到天津市县级以上医院（二级甲等及以上）完成体检。 4. 体检当天须空腹、携带本人身份证和体检表，要求本人填写的项目应在体检前填写完整，并粘贴照片；“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。 5. 申请认定幼儿园教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。 6. 由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 申请认定幼儿园教师资格查体知情同意书 根据教育部教师资格认定指导中心要求，对申请认定幼儿园教师资格人员（女性）需进行白带常规检查（包括滴虫、假丝酵母菌、淋球菌），而非医学检查。 检查标本：阴道分泌物。 检查方法：用小棉签轻轻在阴道下段取少许标本，不会损伤处女膜。