娱乐场所投资人、拟任法人代表和负责人身份情况表.doc

娱乐场所投资人、拟任法人代表和负责人身份情况表 姓 名 性别 年龄 照 片 拟 任 职 务 手机 场 所 地 址 户籍所在地地址 现 住 址 场 所 名 称 身 份 证 号 码 个人简历 本人的夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲及近姻亲的亲属无在文化部门和公安部门工作 填报人签字： 年 月 日 本人声明 本人未曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪，未因犯罪曾被剥夺政治权利，未因吸食、注射毒品曾被强制戒毒，未因卖淫、嫖娼被处以行政拘留 声明人签字： 年 月 日 户籍所在地公安机关对声明人的声明审查意见 公安机关签章 年 月 日 居住地公安机关对声明人的声明审查意见 公安机关签章 年 月 日 文化行政管理部门审查意见 审查人签字： 年 月 日