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附件一 2015年度柳州市科学技术特别贡献奖推荐书 一、项目基本情况 项 目 名 称 主 要 完 成 单 位 主 要 完 成 人 项目起止时间 年 月 日起 年 月 日止 所属国民 经济行业 项目曾获科技计划、基金资助情况 计划、基金名称 编号 下达部门 下达年度 授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项） 科学技术奖励委员会办公室制 项目所属科学技术领域、简要背景、主要技术内容、技术经济指标、知识产权、论文专著和应用推广情况 （限1000个汉字） （ 限2页 ） （ 限2页 ） 1．项目获奖后的后续研究开发情况及解决科学技术难题的详细内容。 2．项目获奖后（包括相关项目）推广应用或论文专著发表、被正面引用情况。 3．存在问题、解决的措施及应用前景。 4. 项目获奖后推广应用取得的社会效益和生态效益情况。 5．项目完成单位取得的直接经济效益 单位：万元（人民币） 项目总投资额 年　份 新增销售额 新增利润 新增税收 创收外汇（万美元） 节支总额 累计 接经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 6．其他单位应用项目技术产生的经济效益 单 位：万元（人民币） 年　份 新增销售额 新增利润 新增税收 创收外汇（万美元） 节支总额 累计 计算依据及说明： 7.其他应用单位及经济效益列表 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 应用范围规模 新增利税 （万元） 获奖时间 奖　 项 　名 　称 奖励等级 授奖部门（单位） 序号 论文专著名称/刊名/作者 年卷页码（年 卷 页） 发表时间 （年 月） 通讯作者 第一作者 知识产权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（专利指发明人）的同意。 九、项目标准情况 序号 标准具体名称 标准级别 标准号 发布单位 发布日期 编制单位 第一编制人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 只填写国家标准、行业标准、地方标准等3类级别标准。 十、主要完成人情况表 姓　名 排名 性别 出生年月 出生地 民族 党派 行政职务 工作单位 二级单位 完成单位 类 别 办公电话 传 真 身份证号码 移动电话 电子信箱 邮政编码 通信地址 毕业学校 文化程度 最高学位 技术职称 专业、专长 毕业时间 曾获科技奖励情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 对本项目技术创新创造性贡献及技术工作： 声 明 本人遵守《科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和科学技术奖励委员会办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名（要求正楷）：年 月 日 本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 工作完成单位（盖章） 年 月 日 A、科研院所 B、高等院校 C、企业 D、医疗机构 E、其他 单 位 组 织 机 构 代 码 法人代表 通信地址