红烛基金代课教师“千元温暖行动”申请表.doc

红烛基金代课教师“千元温暖行动”申请表 注：本表所提供的申请信息只用于“红烛基金春节送温暖行动”公益项目。 “红烛基金春节送温暖行动”不承诺一定能为代课老师这次的申请都有获得资助的资格，但是我们会尽力去为代课老师提供帮助，感谢您的支持和理解！ 申请者个人情况 姓名 性别 民族 身份证号 联系固定电话（手机） 家庭地址 是否有教师资格证 文化程度 毕业院校 是否有医保 □是 □否 医保种类 是否有低保 □是 □否 低保金额 年金额 月金额 个人健康状况 每月药费花费 其他收入来源及金额 家庭月生活费 家庭年收入 任教情况 代课任职学校 学校地址 邮编 是否在岗 学校性质 □中学 □中心小学 □村小 □教学点 □幼儿园 □其他 学校学生人数 教师总人数 任教学校公办老师月平均工资 授课年级 授课学生人数 每周课时 申请人月工资 是否有其他补助 代课起止时间 教授科目 未转正的原因 银行账户信息（用于接收资助） 开户姓名（申请者本人姓名） 开户银行（全称） 账号 家庭成员情况 家庭成员姓名 与本人关系 年龄 职业（学生请注明年级） 健康状况 是否有社保/医保 月收入 备注（学生写每年学费和生活费） 学校、个人、家庭情况 说明和补充 （附有个人工作简述，提供学校环境、教学、申请人生活照片、有获奖证书请提供照片等）请尽量全面、详细填写，务必确保资料的真实性。 此部分请参考“《红烛基金春节送温暖行动》填写说明”，空间不足，请另付纸张及附件。 推荐单位、组织志愿者个人情况 学校、推荐组织及推荐人证明和评价（请加盖公章和签名） 证明人姓名： 供职单位及职务： 联系电话： 盖章签字： 备 注 所有填写申请表的老师需经评审组评审，不是填写的老师都有获得资助的资格；2、经评审合格并进行公示无异后，工作人员会致电本人落实其帐户汇款信息，请确保帐户信息准确无误；3、申请表内填写的银行信息必须是申请人本人开户的银行卡或邮政储蓄卡；4、请申请人准确填写其它相关信息。 注：开户银行（请准确填写银行名称（例如XX银行XX市或XX县XX镇支行或分理处）