安全大讨论材料-上海10号线927事故分析.pdfVIP

附件：安全大讨论材料 上海10 号线 “9.27 ”事故分析 1、事故经过 2011 年9 月27 日13 时58 分，上海自动化仪表股份有限公司电工 在进行地铁 10 号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失， 导致10 号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光 带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系 统向人工控制系统转换。此时，1016 号列车在豫园站下行出站后显示 无速度码，司机即向10 号线调度控制中心报告，行车调度员命令 1016 号列车以手动限速 （RMF ）方式向老西门站运行。14 时，1016 号列车 在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14 时01 分，行车调度员开始进行列车定位。14 时08 分，行车调度员未 严格执行调度规定，违规发布调度命令。14 时35 分，1005 号列车从 豫园站发车。14 时37 分，1005 号列车以54 公里／小时的速度行进到 豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车 （1016 号）停留，随 即采取制动措施，但由于惯性仍以 35 公里／小时的速度与 1016 号列 车发生追尾碰撞。该事故造成295 人受伤，至少36 人重伤，目前还有 70 人没有出院，无人员死亡。 2、事故认定及处理结果 2.1 事故认定 依据国家有关法律法规规定 （安全生产法、生产安全事故报告和 调查处理条例），经上海市政府同意 （重大事故、较大事故、一般事故 分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政 府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可 以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织 事故调查组进行调查。），由上海市安全监管局牵头，会同上海市建设 1 交通委、上海市交通港口局、上海市监察局、上海市公安局、上海市 总工会，并邀请上海市检察院组成上海地铁10 号线“9·27”事故调查组， 成立第三方专家组，全程参与事故调查过程 （根据事故的具体情况， 事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产 监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成， 并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与 调查。）。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、专家论证 等，查清了事故发生的经过、原因、人员受伤情况及直接财产损失。 专家组认定 “9 ·27 ”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，提出 了对有关责任人的处理建议和防范整改措施。 2.2 处理结果 依照有关规定，12 名事故责任人受到严肃处理： （1）给予申通集团地铁 10 号线调度控制中心运营副调度员施瑾 留用察看一年、调离调度工作岗位处分； （2 ）给予 10 号线调度控制中心调度长汤志华、10 号线调度控制 中心副经理 （主持工作）阔康、申通集团总调度所副主任朱利敏行政 撤职处分； （3 ）给予申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任戴祺行政记 大过处分； （4 ）给予地铁运营一公司老西门站值班员贝宇、地铁运营一公司 总经理朱效洁、申通集团维保中心供电公司副总经理沈建强、申通集 团维保中心供电公司总经理王育才行政记过处分； （5 ）申通集团副总裁兼运营中心总经理邵伟中对事故负有主要领 导责任，给予行政降级处分； （6 ）申通集团总裁俞光耀、申通集团董事长应名洪对事故负有重 要领导责任，给予行政记大过处分。 事故调查组还责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人 员，按企业相关规定予以严肃处理。同时，市安全监管局依据 《安全 生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规 定，对申通集团按法律法规规定的上限给予经济处罚。 2 3、原因分析 直接原因： （1）地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情 况下，违规发布电话闭塞命令； （2 ）接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违 规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10 号线1005 号列车与1016 号列车发生追尾碰撞。 间