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编号：津燃许字［ ］ 天津市燃气企业经营 许可申请表 申请企业： （盖章）： 天津市燃气管理处印制  申请表填写须知 一、申报材料应报送打印件，同时报送电子文档。 二、名称、地址一律使用全称。 三、表内数字用阿拉伯数字填写。 四、申请人须认真填报本申请表中的各项内容，不得空项，表内项目没有内容填写的，应填写“无”。 五、申请人如实填写，并对所填写内容的真实性负责。 1 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 申报企业坐落地址 法定代表人 身份证号 申报企业负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 注册资本金 企业法人代码 工商注册号 开户银行及帐号 工商注册期限 自 年 月 日 至 年 月 日 燃气种类 供气方式 □管道管网输配 □液化石油气储配 □小区管道供气 □燃气汽车加气 □瓶装供气 □压缩天然气充装 燃气销售价格 及批准部门 2企业主要负责人基本情况 岗 位 姓 名 性别 文化程度 从事燃气专业 工作年限（年） 身份证号 安全资格 证书编号 安全资格证有效期 法定代表人 企业负责人 企业主要管理人员基本情况 岗 位 姓 名 性别 文化程度 专业技术职务／职称 从事本岗位工作年限（年） 受过何种专业培训 备注 技术负责人 安全负责人 运营负责人 统计负责人 3 燃气专业操作人员基本情况 姓 名 性别 文化程度 从事燃气 专业岗位 从事本岗位 年限（年） 受过何种燃气专业技术培训 取得何种证书 取证时间 注：此页可复制 4  管道管网输配供应情况 供气区域 设计供应能力 万立方米（吨）/年 储气能力 万立方米（吨） 气源来源 协议气量 万立方米（吨）/年 管线长度（公里） 及主要设施 用户情况 用户类别 户数 年用气量 万立方米（吨） 平均销售价格 （元/立方米） 民用 商业 采暖、制冷 工业 车用 其它 5 燃气充装（瓶装）供应情况 气瓶充装许可证编号 有效期限 设施情况 （规格和数量） 规格 钢瓶数量（个） 15公斤 50公斤 其它 自有 托管 设计供应能力 （吨/日） 年销售量 （吨） 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （吨） 平均销售价格 （元/吨） 民用 商业 工业 车用 其它 6 续前表【燃气充装（瓶装）企业填写】 自有或协议供气站分布情况 （填写各站名称、地址、负责人姓名及联系电话） 已建燃气设施的地址 7 申请人承诺 1、以上填写资料属实，并对其合法性负责； 2、本企业履行向用户提供安全、稳定、质量合格和价格合理的供气服务义务； 3、本企业具有与经营规模相适应的抗风险能力； 4、建有相应的应急预案，因突发事件无法确保正常供气时，立即启动应急预案并及时向当地政府及燃气管理部门报告。 法定代表人（负责人）签字： （加盖公章）： 8 区县燃气管理部门意见 注：凡坐落在塘沽区、汉沽区、大港区、武清区、宝坻区、蓟县、静海县、宁河县的企业到所在地区燃气管理部门签署此意见。 9