中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南2024版解读.pptx

心内科2024年6月发布中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南2024版

解读

CONTENT01定义02CCS的诊断03CCS患者的管理04特殊人群

定义301专注医学

疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者定义“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。为ACS之后较稳定的病程阶段，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。因ACS或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者为ACS向CCS过渡的典型患者，有1~3个月左右的过渡期，患者病情渐趋于稳定。ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。123

心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者定义血管痉挛性心绞痛患者常为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变，但如果冠脉痉挛持续很长时间，也可能导致心肌梗死甚至猝死。微血管性心绞痛是由于冠脉微血管功能障碍导致的心肌缺血，而心外膜冠脉没有明显的狭窄病变。筛查时发现的无症状性冠脉疾病患者通常体检时发现，患者无缺血性胸痛等临床症状。45

CCS的诊断602专注医学

CCS患者初始诊断一般在门诊进行根据以下检查和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。01首先通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS；02通过验前概率评估CCS可能性；03再进行辅助检查，根据CCS概率的高低决定检查项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；04如概率较低，基本排除CCS，应积极进行其他检查或考虑危险因素控制；05确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。

CCS诊断流程ACS：急性冠综合征，CCS：慢性冠脉综合征，PTP：验前概率

注：验前概率≤5%为低概率（绿色）；5%验前概率≤15%为中概率（黄色）；验前概率15%为高概率（红色），无创性检查最能获益一、CCS的可能性评估验前概率是CCS患者临床评估中的关键步骤，可以合理规划CCS患者的诊疗路径。其采用简单的预测模型，基于年龄、性别和胸痛性质、呼吸困难等来评估CCS。验前概率1慢性冠脉综合征预测概率（%）

PROMISE研究（评估胸痛的前瞻性多中心影像研究）表明，验前概率15%的患者预后良好（年心血管死亡或心肌梗死的风险1%）。因此，对于验前概率15%的患者推迟辅助检查是合理的，可降低医疗成本。一、CCS的可能性评估验前概率≤5%（低概率）：基本可除外心绞痛；5%验前概率≤15%（中概率）：初诊可行运动负荷心电图，条件允许行无创性影像学检查；验前概率15%（高概率）：行无创性检查，必要时行有创性检查。可根据验前概率决定后续诊断路径2

注：ACS为急性冠脉综合征，BNP为B型利钠肽，NT?proBNP为N末端B型利钠肽原二、辅助检查实验室检查用于评估心血管危险因素及判断预后。可进行血常规检查，注意有无贫血。并检查血糖和血脂，必要时检查甲状腺功能。若怀疑ACS，则应测定心肌损伤的生化标志物（如肌钙蛋白T或肌钙蛋白I）。开始药物治疗之前应进行肝/肾功能检查。具体推荐见下表。实验室检查1慢性冠脉综合征实验室检查推荐

二、辅助检查静息心电图：对于所有正发生或发生过胸痛，临床疑似心绞痛的患者均建议行该项检查。动态心电图：对疑似伴有心律失常的CCS患者建议行动态心电图监测，有助于发现日常活动时心肌缺血的证据，以及变异型心绞痛发作时的心电图特异性改变。不应使用长期动态心电图监测代替负荷试验。负荷心电图：包括运动负荷试验和药物负荷试验（多巴酚丁胺、双嘧达莫或腺苷负荷试验）。对中低验前概率的患者，推荐行负荷心电图。具有诊断意义的异常变化包括运动过程中心电图2个及以上相邻导联J点后0.06~0.08s的ST段出现水平或下斜型下移≥0.1mV。约15%的CCS患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。心电图检查2慢性冠脉综合征患者心电图检查推荐

二、辅助检查无创性心脏影像学检查不仅可以用来评估心脏解剖、组织学和功能，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中同样发挥着重要作用。无创性心脏影像学检查3胸部X线检查：应常规行胸部X线检查，可以检测出肺部淤血、间质性肺水肿、浸润以及胸腔积液等表现。对于CCS患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些可疑心力衰竭患者的评估有意义。胸部X线有助于鉴