脐带血移植配型申请表.doc

脐带血移植配型申请表 申 请 医 院： 申 请 医 师： 传 真： 申 请 日 期： 电 话： 电 子 邮 箱： HLA－A HLA－B HLA－DRB1 受者HLA 受者姓名 性 别 年 龄 ABO/Rh血型 体 重 诊 断 民 族 籍 贯 病 期 证件类型 证件号码 受者 家 属 情 况 联系人(1) 姓 名 电 话 与受者关系 联系地址 联系人(2) 姓 名 电 话 与受者关系 联系地址 脐血应用类型 移植 □ 辅助 □ 微移植 受者病情一般描述(若移植医生对脐带血配型有其他特殊要求,也请在此处注明)： 上海市干细胞技术有限公司/上海市脐带血造血干细胞库 编号：SCBB//LF001/JL001 脐带血移植配型申请表 第版 第 1 页 共 1 页 第次修改