药品零售企业筹建申请表-受理编号： .doc

受理编号：　　　　 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：　　　年　　月　　日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 吉安市食品药品监督管理局制 申办材料目录 申办人向吉安市食品药品监督管理局提出书面申请，并提交如下材料： 1、药品零售企业筹建申请表； 2、拟办企业主要人员材料［包括企业法定代表人、企业负责人、企业质量管理人、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员的学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明和个人简历（需注明从事药品经营工作经历、年限及有无《药品管理法》第76条规定情形）］； 3、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明； 4、拟配置计算机管理信息系统情况说明； 5、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件； 6、申办人对申请材料真实性的保证声明。 填 表 说 明 1、本表用A4纸从吉安市食品药品监督管理局网站（）办事指南栏目下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报，或到所在地食药监局领取样表； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地食品药品监督管理局初审，材料符合要求后，再送交吉安市食品药品监督管理局。 表一：　　　　　　拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 邮编 仓库地址 区域 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 　企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所面积(m2) 仓库面积 (m2) 冷库容积 (m3) 主　要　设　施、设　备　情　况 表二：　　 初审及审批意见 县级食药监局初审意见 经办人： 局领导： 年　 月　 日（公章） 市局流通科审核意见 经办人： 科室负责人：　　　　　　　年　 月 　日　 市局领导审批意见 局领导：　　　　　　 年 　月 　日（公章） 公告情况 该药品零售企业的立项批复已于 年 月 日在吉安市食药监局网站上向社会公告。 4