药物使用记录表.doc

药物使用记录表 （必须凭处方领药；门诊患者如有服药日记卡可以详细注明受试者服药记录者本表格可不填写，如无服药日记卡则由受试者填写本表格；住院患者除处方外，还要在住院医嘱中注明，该表格由研究者或研究护士填写；每个受试者一张，发药数量必须统一到最小包装，口服制剂到片、粒，注射制剂到支） 试验方案名称： 试验方案编号： 申办单位名称： 研究中心名称/编号/专业组： 领用药物名称： 包装规格：10粒/板，2板/盒，20粒/盒 记录人： 受试者入组编号： 受试者姓名缩写： 领药日期 领药数量 批号 服药时间 服药 数量 服用 方式 剩余 数量 归还 日期 归还 数量 废包装数量 受试者签名 研究者签名 备注 60粒20140927 10 口服 50 0 废铝箔1板 张三 20140928 10 口服 40 0 废铝箔1板，空盒1个 张三 20140929 10 口服 30 0 废铝箔1板 张三 20140930 10 口服 20 0 废铝箔1板 空盒1个 张三 20141001 10 口服 1010 废铝箔3板，空盒3个 张三 李四 60粒20141002 10 口服 50 0 废铝箔1板 张三 李四 20141003 10 口服 40 0 废铝箔1板，空盒1个 张三 李四 20141004 10 口服 30 0 废铝箔1板 张三 李四 20141005 10 口服 20 0 废铝箔1板 空盒1个 张三 李四 20141006 10 口服 1010 废铝箔3板，空盒3个 PI审核签字：______________________，日期_________________ 第 页 共 页 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites