表2 2013年春防规模养禽场采样及相关信息调查表.doc

表2 2013年春防规模养禽场采样及相关信息调查表 地址： （市区） （201年 月 日） 场名： 联系人： 饲养种类： 电话： 存栏数量： 有无免疫档案： 全场采样数量： 禽流感 免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型：□Re-疫苗 □H5—H9 □Re-4疫苗 □灭活苗（Re-5Re-4株） □禽流感—新城疫二联苗 近3个月免疫程序： 免疫数量： 免疫密度： 备注： 新城疫 免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型： 近3个月免疫程序： 免疫数量： 免疫密度： 备注： 采样情况 品种 日龄 禽流感 免疫时间 新城疫 免疫时间 样品编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 被采样单位 盖章或签名： 检查（采样）小组负责人签名： 注：此表可复印，每场一张；疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫疫苗种类。