超低位切除管扎式结肠直肠（肛管）吻合术治疗低位直肠癌.doc

超低位切除管扎式结肠直肠（肛管）吻合术治疗低位直肠癌 孙学军 吕春华 黄凤瑞 褚海波 韩刚 李银良 徐永波 （ 解放军第89医院普外科 山东潍坊 261021） [摘要] 目的：评价超低位切除管扎式结肠直肠（肛管）吻合术治疗低位直肠癌的安全性和临床效果。方法：回顾性分析我院1991年10月至2005年12月共256例低位直肠癌行管扎式结肠肛管吻合术的临床资料。结果：无手术死亡，术后发生吻合漏1例，吻合口狭窄16例，术后肛门功能优良率96.7％，术后5年肿瘤局部复发13.1％，5年存活率为71.9％。结论：该法具有操作简单易行安全可靠，减少了吻合口漏的发生，适用于各级医院开展。 [关键词] 直肠肿瘤；结肠肛管吻合术；管扎法 超低位切除是指直肠肿瘤切除吻合口在齿状线上2cm以内或距肛缘4cm以内。低位前切除术中对肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、 残端太短的病人，无法将闭合器置入狭小的骨盆中完成关闭、切割，难以实现端端吻合[1]。1991年10月～2005年12月，我院对256例低位直肠癌患者进行肿瘤切除后管扎式结肠直肠（肛管）吻合术，取得了满意疗效，现总结报告如下： 1：临床资料 1.1 一般资料 本组256例，男165例，女91例，年龄28～74岁，平均年龄（52.8±4.6）岁。肿瘤距齿状线1～2cm者11例，2.1～4cm者99例，4.1~6cm者146例。病变侵犯直肠周径≤1/4周以下97例，＞1/4~≤1/2周129例，＞1/2~≤3/4周26例，＞3/4~1周4例。肿瘤大体类型：溃疡型 142 例，浸润型 58 例，隆起型 56 例。病理类型：管状腺癌 131 例，乳头状腺癌 112 例，绒毛状腺瘤癌变 13 例。分化程度：高分化 130 例，中分化 113 例，低分化 9 例，粘液腺癌 4 例。Dukes 分期A期 65 例， B期 134 例，C 期 54 例，D期 3 例。 1.2 结肛吻合管制作：取硅胶管内径18mm，长120mm，用长胶布沿该管固定成葫芦状，然后套上安全套，即制成结肛吻合管（见图1）。该管术前用75％酒精浸泡1小时备用。高压消毒易变形。 1.3 手术方法：手术采用全麻插管或连续性硬膜外麻醉, 取截石位充分垫高臀部，显露会阴和肛门。手术分为腹部会阴两组进行。腹部手术全面探查，充分游离乙状结肠和降结肠，在肠系膜下血管根部结扎切断，切除3/4乙状结肠系膜与肿瘤近端15cm的结肠向下游离直肠至肛提肌。保留结肠边缘动脉弓，使结肠有良好的血液供应，游离至肿瘤下用直角钳夹切断，远端距肿瘤2～3cm，近端切除距肿瘤10～15cm，观察上下切缘无肿瘤侵犯，近端结肠常规消毒后将吻合管入结肠，用7号丝线分别两次将结肠断端捆扎于吻合管上（见图2），待将切除直肠后拉出。会阴常规消毒后扩肛，容纳4指为止，充分暴露于齿状线以上0~1cm处用1号羊肠线环形全层荷包缝合后将结肠的吻合管经肛管拉出，吻合管第一道结扎线（A线）落在齿状线下，第二道结扎线（B线）恰好落在荷包缝线上进行结扎（见图3）。4号丝线在3、6、9、12点缝合固定吻合管于肛缘，以放脱出及回缩，于骶前放置双腔引流管负压吸引，腹部组在腹盆腔放入5-Fu 1g 冲洗，严密缝合盆底腹膜,以防内疝，最后依次关腹。 1.4 术后吻合管的护理：术后每天冲洗吻合管与肠管1~2次/日，以保证引流减压无污染的目的，冲洗液为甲硝唑注射液，并以氧化锌软膏保护皮肤，保持肛周清洁。术后7~10天拔除管后立即轻柔地行直肠指诊，了解吻合口情况。 2 结果: 本组无手术死亡,切缘均经病理证实无肿瘤残留，1例( 0.4 %)发生吻合口漏，改行miles术，16例(7.5 %)出现吻合狭窄，经扩张后能正常排便。术后随访213例,随访率83.2 %，平均随访时间46（6~124）个月，术后5年肿瘤局部复发率 13.1%，术后满5年的生存率 71.9 %。术后最早14天出现便意，3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，3~7次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等，每天口服易蒙停1~2次，有利于排便功能的恢复。术后4~6个月上述症状逐渐改善。术后1年排便功能按徐忠法等提出的肛门控制力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间5项指标以10分综合评定：优: 131例，良好75例 , 一般7例, 优良率96.7% 。 3、讨论 在我国直肠癌的好发部位以直肠下段居多，约占74.1%。近年来由于从理论和实践上证实了下段直肠癌保肛手术的合理性和可能性,加之手术技术的提高及手术器械的不断改进和发展,使直肠癌保肛手术从以往的40%左右，增至目前的70%左右。直肠癌保肛手术方法较多，双吻合器技术是理想的方法之一，扩大了低位直肠保肛手术的适应症