宁波市《餐饮服务许可证》申请书.doc

宁波市《餐饮服务许可证》申请书 □新证 □延续 □其他 申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 宁波市食品药品监督管理局1、由申请者如实填写后交食品药品监管行政部门办证窗口，核发许可证后存档，申请者自留底稿。委托他人办理的应提供相应的委托书及身份证明材料。 2、请使用碳素墨水钢笔、毛笔或黑色签字笔工整填写不得涂改,空格处以“无”字填写，如填写不下，可以附页，所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外），所附材料必须加盖印章或签名。 3、申请人名称字号按工商行政管理部门“预先核准通知书”或“营业执照”填写。 4、经济类型统一按《经济类型与代码》（GB/T12402-2000）填写，具体类型包括内资企业【? 国有全资 、集体全资、 股份合作、? 联营企、 有限责任公司?、 股份有限公司、私营、? 其他内资】 港、澳、台商投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资?、港澳台商投资股份有限公司?、其他港澳台商投资】国外投资?【 中外合资、? 中外合作、 外资、外国投资股份有限公司、其他国外投资】、其他。 5 6．应体检（培训）数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 7．经营类别分为： （1）特大型餐馆大型餐馆型餐馆型餐馆餐馆基 本 情 况 单位名称 或字号 经济类型 法定代表人/ 负责人 身份 证号 食品安全 管理员 联系人 身份 证号 联系电话 单位所在街道（乡镇） 社区 （村） 原许可证号 经营地址 单位电话 邮政编码 职工人数 应体 检数 持健康证数 经营类别 经营场所 使用面积 ㎡ 就餐面积 食品处理区 就餐座位 座 固定资产 申请许可 项目备注 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1. 《餐饮服务许可证》申请书； □2. 名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □3. 餐饮服务经营场所（标注面积）平面布局示意图并标志功能间、主要设备、卫生设施等位置、加工流程示意图； □4. 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件），以及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形（被限定人员）的说明材料； □5. 食品安全管理人员符合《餐饮服务许可管理办法》第九条有关条件的材料（管理组织），以及与本单位实际相适应的保证食品安全的规章制度（包括：食品及原辅料采购索证验收、食品加工、食品销售卫生、留样、餐具清洗消毒、仓库卫生管理、除虫灭害、从业人员卫生管理、卫生安全检查及奖惩制度等内容）； □6. 餐饮服务从业人员健康证和食品安全知识培训合格证明。 □7. .房产证（或建筑许可证）和/或经营场所租赁合同复印件； □8.延续还需提供：原《餐饮服务许可证》原件；原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料。 授权委托书 宁波市食品药品监督管理局: ????本现全权委托 ??????????身份号：?????????????到食品药品监督管理局办理??????????????????????????????事项。 授权期限自?????年???月???日至?????年???月???日 单位负责人签名:???????? 年????月????日  受托人身份证复印件粘贴处  经营场所功能间布局平面图 （标注功能间名称及面积、主要设备和卫生设施位置、流程）  体检、培训人员名单 姓 名 性别 年龄 工 种 体检合格证明编号 培训合格证明编号 注：1、体检合格证明编号由体检单位提供，附体检合格证明。 2、培训合格证明编号由申请人提供。 食品安全管理组织、规章制度及主要卫生设施设备 管 理 组 织 姓 名 性别 年龄 职务 文化程度 培训单位 培训证号 负责人： 成员： 成员： 成员： 食 品 安 全 规 章 制 度 目 录 □ 1、食品及原辅料采购索证验收管理制度；□ 2、食品加工管理制度； □ 3、食品销售卫生管理制度； □ 4、留样管理制度； □ 5、餐具清洗消毒管理制度； □ 6、仓库卫生管理