金坛市特种作业人员安全技术培训登记表.doc

金坛市特种作业人员安全技术培训登记表 姓 名 性别 身份 证号 1吋照片 粘 贴 处 培训工种 准操项目 学 历 初(复)训 □ 初训 □ 复训 工作单位 详细地址 联系电话 （手机） 特种作业证号 （复审人员填写） 主 要 工 作 简 历 从事本工种（含实习）时间：_________ 年 是否同意培训机构代理考核申请： □ 是 □ 否 相 关 材 料 □ 二代身份证原件、复印件（1份） □ 1吋正面免冠照片（1张） □ 毕业证书（复印件）或者学历证明（1份） 声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 本人签名： 日 期： 身份证复印件粘贴处 以以下由培训中心填写 理理论考核成绩 理实操考核成绩 理培训日期 填报说明： （1）初领证申请人必须具备6个月以上申请项目的实习经历，复审人员请带好原操作证； （2）如实填写上半部分，并贴好近期1吋照片，去县（区）级以上医院体检； （3）凭体检合格的登记表，于开班第一天上午到培训地点办理报名交费手续； （4）暂无第二代身份证的，请另带1吋照片一张（白底或蓝底）。 （5）金坛市安全生产培训中心联系电话：0519体 格 检 查 表 一、特种作业人员体检基本标准 身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、 癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事登高架设作业人员无高血压； 3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检； 2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。 下次复审时体检年限为：从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种 满十年以上的，每六年进行一次体检； 4、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和 医疗机构必须对体检负责。 四、声明 本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。 本人签字： 日 期： 血 压 / mmHg 医生签名： 内 科 心脏 腹部 医生签名： 肺部 其他 眼 科 裸视力 左： 右： 医生签名： 矫正视力 左： 右： 辨色力 左： 右： 耳 鼻 喉 科 听力 左： 右： 医生签名： 医 院 体检中心 意 见 盖 章 年 月 日